La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud pública mundial que asocia elevada morbilidad y mortalidad y también un importante consumo de recursos1. Su incidencia aumenta con la edad2, está presente en hasta el 20% de la población de 75 y más años3 y es la primera causa de hospitalización de este grupo de edad en los países desarrollados4,5. Su pronóstico ha mejorado en los últimos años gracias a un mayor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y a un mejor abordaje terapéutico6. Las recomendaciones actuales destacan la importancia de proporcionar estrategias y tratamientos individualizados, teniendo en cuenta también la situación clínica y las comorbilidades de cada paciente7. Sin embargo, los pacientes de más edad habitualmente están infrarrepresentados o incluso excluidos en los grandes ensayos clínicos3, y las condiciones prevalentes en los pacientes mayores con IC, como la fragilidad, no se evalúan en la práctica clínica habitual a pesar de su marcado impacto pronóstico, pues su identificación permitiría establecer un plan individualizado y adaptado para cada paciente8-10. En nuestro medio, la prevalencia de la fragilidad se ha estudiado en pacientes ingresados por IC aguda y atendidos mayoritariamente por geriatría o medicina interna. Nuestro trabajo es novedoso, pues valora su presencia y su pronóstico en pacientes mayores con IC ambulatoria seguidos exclusivamente por servicios de cardiología en España. Nuestro objetivo es valorar el impacto de la fragilidad en la mortalidad por cualquier causa a 1 año en estos pacientes. También se estudió su influencia en la tasa de ingresos hospitalarios durante el seguimiento.

Se incluyó a 499 pacientes. La media de edad fue 81,4±4,3 años y el 38% eran mujeres. La mediana de la duración de la IC desde el diagnóstico, previo a la inclusión, fue de 25 [12-60] meses. La mayoría de los pacientes (85%) se encontraban en NYHA II (solo el 0,2% en NYHA III-IV). La FEVI promedio fue del 43% y el 54% de los pacientes tenían una FEVI <40% (en la tabla 1 del material adicional se muestra el subanálisis de las características basales por categorías de FEVI de los pacientes incluidos en el registro). La cardiopatía isquémica fue la principal causa de IC (48%). La fragilidad, estimada por la escala FRAIL, identificó un 22% de pacientes frágiles y un 49% de prefrágiles. Las principales características de los pacientes distribuidas en función de la fragilidad se muestran en la tabla 1. Los pacientes frágiles y prefrágiles eran con mayor frecuencia mujeres y tenían una media de edad superior; los pacientes más frágiles presentaban significativamente mayor comorbilidad y síndromes geriátricos. Los pacientes frágiles presentaban una situación funcional significativamente peor, más datos congestivos a la exploración física y mayores FEVI y valores de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B) (NT-proBNP). Además, la fragilidad identificó a pacientes con mayor número de ingresos por IC en el último año.

Durante una mediana de seguimiento de 371 [361-387] días, fallecieron 58 pacientes (11,6%); la mortalidad no cardiovascular fue la principal causa de muerte (34 pacientes, 58%). La IC fue la principal causa de mortalidad cardiovascular (13 pacientes, 22%). En la tabla 2 se muestra la asociación de los síndromes geriátricos con la mortalidad a 1 año de seguimiento. Se asociaron con la mortalidad la fragilidad, el riesgo nutricional, la presencia de comorbilidad y el deterioro cognitivo.

En la tabla 3 se muestran las variables que presentaron una asociación con la mortalidad al año de seguimiento en el análisis univariado (se muestran las variables con p <0,01). Las incidencias de mortalidad y mortalidad o reingreso hospitalario en los pacientes atendiendo a la presencia de fragilidad se muestran en la figura 1 y la figura 2 respectivamente. Los pacientes frágiles tuvieron mayor mortalidad durante el seguimiento y también con más frecuencia el objetivo combinado de muerte o ingreso hospitalario. En el análisis multivariado, la fragilidad identificada mediante la escala visual de movilidad fue uno de los predictores independientes de mortalidad (hazard ratio [HR]=2,26; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,16-4,38; p=0,015), mientras que fue marginal la asociación de la fragilidad mediante la escala FRAIL (HR=2,35; IC95%, 0,96-5,71; p=0,059) (tabla 4). Tras ajustar por variables confusoras, la escala visual de movilidad se mantuvo como predictor independiente de mortalidad a 1 año de seguimiento (HR=2,13, IC95%, 1,08-4,20; p=0,02) (tabla 5).

Figura 1.

Mortalidad por cualquier causa según el grado de fragilidad de los pacientes incluidos en el registro FRAGIC.

(0.13MB).

Figura 2.

Mortalidad o ingreso hospitalario por cualquier causa según el grado de fragilidad.

(0.14MB).

Por otro lado, 164 pacientes (32,8%) ingresaron durante el seguimiento. Las variables asociadas con el ingreso por cualquier causa en los análisis univariado y multivariado se recogen en las tablas 2-5 del material adicional. Las variables que se asociaron de manera independiente con la hospitalización fueron la presencia de crepitantes, la dosis diaria de furosemida y la fragilidad (en este caso identificada mediante la escala Clinical Frailty).

Los principales resultados de nuestro trabajo son: a) la prevalencia de la fragilidad es elevada en la población de pacientes de edad ≥ 75 años con IC ambulatoria seguida por especialistas de cardiología en España, y b) la fragilidad se asocia de manera independiente con la mortalidad total y la hospitalización por cualquier causa a 1 año de seguimiento.

Las sociedades occidentales actuales están cada vez más envejecidas y se espera que esta tendencia continúe en los próximos años. La prevalencia de los síndromes geriátricos y especialmente la fragilidad aumentan en nuestro entorno, por lo que se recomienda su evaluación, dado su impacto pronóstico en distintas situaciones clínicas8,24,25. La fragilidad se define como una disminución de la reserva biológica asociada con el envejecimiento, lo que conlleva una mayor vulnerabilidad del individuo frente a situaciones estresantes8. Disponer de medios (fiables y fáciles de utilizar por el clínico) para identificarla resulta fundamental, en gran medida para planificar estrategias de intervención en ella y adaptar también los cuidados a las características de cada paciente. Su estimación no es fácil, dado que existen 2 aproximaciones diferentes. Una vertiente considera la fragilidad como un fenotipo de mal funcionamiento físico y, por ende, utiliza para definirla variables físicas objetivas, como son la velocidad de la marcha y la fuerza de prensión, y está representada por la escala Fried19 y la Short Physical Performance Battery (SPPB)17. Otra vertiente considera la fragilidad como una entidad multidimensional consecuencia de la acumulación de déficits; las escalas más utilizadas en esta definición son la Clinical Frailty20 y la FRAIL18. La escala FRAIL, por su sencillez, es fácil de utilizar en la práctica clínica diaria.

En nuestro medio y en el ámbito de la IC, la fragilidad y la discapacidad se han estudiado mayoritariamente en pacientes atendidos por geriatría o medicina interna durante la hospitalización por IC aguda5,26–28. En el registro RICA26, Chivite et al. analizaron a 2.195 pacientes de edad ≥ 75 años ingresados por IC aguda en los servicios de medicina interna de varios hospitales nacionales. En su mayoría (57%) presentaban discapacidad moderada o grave para las actividades de la vida diaria evaluada mediante el índice de Barthel, y la discapacidad se asoció con mayor mortalidad por cualquier causa al año de seguimiento26. En ese trabajo no se valoraron la fragilidad u otros síndromes geriátricos. Por su parte, Rodríguez-Pascual et al. estudiaron el impacto pronóstico de la fragilidad, empleando la definición de fragilidad de Fried, en 497 pacientes de 75 o más años tras un ingreso por IC aguda y seguidos por geriatría. El 57% de los pacientes eran frágiles y presentaban significativamente más mortalidad, reingresos o deterioro funcional al año de seguimiento27. Por último, Vidán et al. incluyeron a 416 pacientes de edad ≥ 70 años, también hospitalizados por IC en servicios de geriatría, medicina interna y cardiología. Se identificó al 76% como frágiles (no se distinguió entre pacientes robustos y prefrágiles) según la escala de Fried, pacientes estos que presentaban más mortalidad y reingresos28.

Por su parte, los trabajos que evalúan la prevalencia y el pronóstico de la fragilidad en pacientes con IC ambulatoria son muy escasos. Cacciatore et al. estudiaron la asociación de la fragilidad en 120 pacientes con IC ambulatoria seguidos por geriatría (media de edad, 74±6,3 años) en un único centro. La fragilidad, definida mediante el Frailty Staging System (FSS) se asoció con mayor mortalidad en el seguimiento29. En nuestro medio, Lupon et al. observaron, de nuevo en un estudio unicéntrico, mayor mortalidad en los pacientes que presentaban síndromes geriátricos seguidos en una unidad de IC ambulatoria30. La principal limitación de estos trabajos, aparte de ser monocéntricos, es la definición de fragilidad como una combinación de ítems diferentes entre sí, en ocasiones escasamente relacionados, y que se aproximan más a la definición de discapacidad que a la de fragilidad31.

Nuestro trabajo es novedoso porque, a diferencia de estudios previos, el registro FRAGIC es el primer estudio prospectivo y multicéntrico realizado en nuestro país en el que, además, todos los pacientes incluidos estaban en seguimiento ambulatorio (IC crónica sin ingresos recientes) por servicios de cardiología. Este es un aspecto muy relevante, dado que la valoración de la fragilidad y otros síndromes geriátricos varía según la situación clínica del paciente, aguda o crónica, y la pérdida de funcionalidad coincidiendo con el ingreso hospitalario está ampliamente documentada. De este modo, la inclusión ambulatoria proporciona una perspectiva en la vida real de la población en estudio, además de ser el ámbito recomendado para valorar la fragilidad8. Por otro lado, las características basales de nuestra población no difieren sustancialmente de las de estudios previos llevados a cabo en el ámbito de la geriatría o la medicina interna26–28, si bien en nuestro estudio los porcentajes de mujeres y de pacientes con IC de etiología no isquémica fueron menores. Además, la mortalidad observada en nuestro estudio durante el seguimiento fue menor (las principales características de los distintos estudios en comparación con nuestro trabajo se recogen en la tabla 6 del material adicional). En consecuencia, los pacientes mayores con IC seguidos actualmente por cardiología presentan características y complejidad similares a las de los seguidos por otros especialistas, a diferencia de lo señalado en trabajos previos32–34, en los que se relacionaba un mejor pronóstico en los pacientes seguidos por cardiología según unas características basales más favorables y quizás también por la mayor prescripción de tratamiento médico óptimo o tratamientos avanzados35. A raíz de nuestros resultados, parecen necesarios más estudios al respecto.

En nuestro estudio, unas cifras de hemoglobina bajas se asociaron de forma independiente con una mayor mortalidad, en línea con trabajos previos en los que se han asociado con mayor morbimortalidad y peor calidad de vida36. Unas cifras de linfocitos bajas y de NT-proBNP más altas también identificaron, como en estudios previos, a pacientes con peor pronóstico6,37–40, si bien su asociación con la mortalidad se encontró en el límite de la significación estadística al incluir distintas variables confusoras en el modelo (tabla 5). La fragilidad, evaluada por la escala visual de movilidad, resultó ser un predictor independiente de mortalidad antes y después del ajuste del modelo, resistiendo la inclusión de dichos factores y a pesar del tamaño de nuestra muestra, y resultó una herramienta útil y sencilla para identificar a los pacientes con mayor mortalidad durante el seguimiento. En conjunto, tanto las cifras de hemoglobina, linfocitos o NT-proBNP como la fragilidad estimada por la escala visual de movilidad son datos fácilmente disponibles en consulta cuyo empleo permite identificar a pacientes con peor pronóstico y que, por lo tanto, se beneficiarían de un abordaje específico y un seguimiento estrecho (figura 3). La importancia de la estimación de la fragilidad radica en su potencial reversibilidad, y se han demostrado beneficios claros derivados de la inclusión de pacientes frágiles en programas de rehabilitación multimodal41. Dada la naturaleza observacional de nuestro estudio, no se aplicaron intervenciones específicas para la fragilidad pese a su identificación, y llama la atención que menos de un tercio de los pacientes eran robustos y, sin embargo, solo se había incluido en programas de rehabilitación cardiaca al 1,8%, lo que pone de manifiesto los retos a los que nos enfrentamos42–44.

Figura 3.

Figura central. Principales variables pronósticas en pacientes mayores ambulatorios con insuficiencia cardiaca en consulta de cardiología.

DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial.

(0.29MB).

La fragilidad es muy prevalente en los pacientes mayores con IC ambulatoria seguidos por cardiología en nuestro país, y se asocia de manera independiente con la mortalidad a 1 año de seguimiento. Identificarla es fundamental, dada su potencial reversibilidad y el abordaje y el seguimiento que deberían ser especialmente cuidadosos en estos pacientes. Se necesitan nuevos estudios enfocados en la prevención y el tratamiento de la fragilidad de estos pacientes.

No hay.

Diseño del estudio: P. Díez-Villanueva, C. Bonanad, F. Formiga, F. J. Martín-Sánchez, M. T. Vidán, A. Ariza, M. Martínez-Sellés. Recogida de datos: C. Jiménez-Méndez, P. Díez-Villanueva, C. Bonanad, C. Ortiz-Cortés, E. Barge-Caballero, J. Goirigolzarri, A. Esteban-Fernández, Á. Pérez-Rivera, M. Cobo, J. López, C. Guerrero, H. García Pardo, C. Robles, D. Iglesias, J. M. García Pinilla, L. López Rodríguez, A. Ariza y M. Martínez-Sellés. Revisión de los datos y análisis estadístico: P. Díez-Villanueva y A. Sanz-García. Elaboración del manuscrito: C. Jiménez-Méndez, P. Díez-Villanueva, C. Bonanad, A. Sanz-García, F. Formiga, F. J. Martín-Sánchez, M. T. Vidán, A. Ariza, M. Martínez-Sellés y F. Alfonso. Revisión y edición y aprobación del manuscrito: todos los autores.

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