Se presenta el caso de una mujer de 73 años, hipertensa y obesa, con antecedentes de fibrilación auricular permanente y con numerosos ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, que acudió por deterioro de clase funcional y disnea de mínimos esfuerzos. A la exploración física presentaba signos de congestión y la radiografía de tórax mostraba derrame pleural bilateral de predominio derecho (figura 1A). Ingresó en planta de cardiología.
A: radiografía posteroanterior de tórax que muestra derrame pleural en el hemitórax derecho. B y C: ecocardiograma transtorácico bidimensional paraesternal en ejes corto y largo respectivamente, en el que se observa grasa epicárdica de espesor abundante (asterisco). D y E: Doppler tisular a nivel del anillo mitral lateral y medial respectivamente, que muestra un anillo inverso con onda E’ medial (15cm/s) mayor que la onda E’ lateral (8cm/s). F: flujo diastólico inverso en las venas suprahepáticas por ecocardiografía Doppler. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Dado que se trataba del quinto ingreso en el último año por derrame pleural mucho más marcado en el lado derecho, se realizó una toracocentesis y se halló líquido pleural con características de trasudado. Se realizó un ecocardiograma transtorácico (figura 1B,C) que evidenció signos de constricción pericárdica, con una vena cava inferior muy dilatada que no disminuía de tamaño con la inspiración, un aparente engrosamiento pericárdico con movimiento septal brusco (vídeo 1 del material adicional), un anillo inverso (onda E’ lateral menor que E’ septal) (figura 1D,E), con flujo diastólico inverso en las venas suprahepáticas con la espiración (figura 1F). Asimismo presentaba insuficiencia tricuspídea grave de carácter funcional, con morfologías valvular y anular normales, que permitió estimar una presión sistólica de la arteria pulmonar de 50mmHg.
Ante estos hallazgos, se decidió completar el estudio con un cateterismo cardiaco derecho, que confirmó la hipertensión pulmonar poscapilar (presión media de la arteria pulmonar de 40mmHg y presión capilar pulmonar de 27mmHg) y apreció una curva de presión del ventrículo izquierdo con morfología de dip plateau, con elevación de presiones telediastólicas en ambos ventrículos e igualación de presiones, todo ello compatible con constricción pericárdica (figura 2A). Se realizó una resonancia magnética cardiaca que reveló como único dato relevante grasa epicárdica y mediastínica muy abundante, sin claro engrosamiento pericárdico, con signos de interdependencia ventricular (figura 2B,C y vídeo 2 del material adicional).
A: cateterismo cardiaco que revela una curva de presión del ventrículo izquierdo con morfología de dip plateau, con elevación de las presiones telediastólicas de ambos ventrículos e igualación de las presiones. B y C: secuencias de steady state free precession de resonancia magnética cardiaca de 4 cámaras (B) y en eje corto (C) que muestran abundante espesor de grasa epicárdica.
Dadas la presencia tan llamativa de fisiología constrictiva y la evolución de la paciente hasta la fecha, se decidió realizar una pericardiectomía y extraer grasa. La evolución fue satisfactoria, sin complicaciones, y se dio el alta a los 7 días. En el ecocardiograma realizado tras la cirugía se evidenció insuficiencia tricuspídea moderada y disminución de la expresión de los hallazgos compatibles con aumento de presiones telediastólicas en las cavidades derechas (vídeo 3 del material adicional). En las radiografías de control durante el seguimiento ambulatorio de la paciente, se observó un mínimo derrame pleural derecho que no había recidivado desde la cirugía, sin nuevos episodios o ingresos al año de seguimiento y permaneciendo en clase funcional de la New York Heart Association I.
La grasa epicárdica es un compartimento único localizado entre el miocardio y el pericardio visceral. Constituye aproximadamente un 20% del peso total del corazón, y recubre en condiciones fisiológicas cerca del 80% de la superficie cardiaca. La cantidad de grasa epicárdica depende del sexo y el índice de masa corporal. Es mayor en los varones y los obesos.
Más allá de estos efectos beneficiosos, como la protección miocárdica contra la hipotermia o la reserva lipídica como fuente energética, se ha descrito en los últimos años una serie de efectos que podrían ser deletéreos. Así, la grasa epicárdica parece tener un papel relevante en la inflamación y la ateroesclerosis, así como en la resistencia a la insulina. Además, se ha documentado una relación entre la cantidad de grasa epicárdica y la incidencia de fibrilación auricular1. Por otra parte, se ha descrito una mayor cantidad de grasa epicárdica en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada comparados con controles equiparados por el resto de comorbilidades2.
Poco se ha descrito acerca del posible efecto perjudicial de una cantidad muy abundante de grasa epicárdica, que podría tener un efecto deletéreo en la contractilidad miocárdica por favorecer una fisiología constrictiva y hacer las veces de un pericardio engrosado y rígido. Una búsqueda bibliográfica ha mostrado 1 caso publicado de una mujer de 59 años con gran cantidad de grasa epicárdica que condicionaba una fisiología constrictiva e insuficiencia cardiaca, con desenlace fatal antes de que se llegara a realizar una intervención quirúrgica3. Recientemente se ha descrito también un caso de necrosis calcificada de grasa epicárdica que llevó a fisiología constrictiva del músculo cardiaco4.
La pericarditis constrictiva se caracteriza por un engrosamiento y una rigidez pericárdicos patológicos que dificulta el adecuado llenado diastólico, lo que genera elevadas presiones venosas sistémicas5. Esto deriva en una insuficiencia cardiaca de predominio derecho que se manifiesta clásicamente con congestión sistémica y disminución de la capacidad funcional.
El ecocardiograma Doppler puede mostrar en esta afección, al igual que se evidencia en el presente caso, algunos indicios de comportamiento constrictivo y alteración del llenado ventricular, como el notch protodiastólico a nivel del septo interventricular con modo M, así como el predominio diastólico en el flujo de la vena cava inferior y las venas suprahepáticas con inversión de flujo con la espiración. En cuanto al cateterismo cardiaco, son un hallazgo característico la elevación y la igualación de presiones diastólicas de ambos ventrículos en forma de dip-plateau o raíz cuadrada, como también se pudo observar en el presente caso clínico.
Es por todo ello una entidad que hay que tener en mente cuando tanto la clínica como los hallazgos en pruebas complementarias lo sugieran.