El desarrollo de la nueva generación de bioprótesis y la experiencia acumulada por los centros de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) han permitido abordajes minimalistas que reducen la estancia hospitalaria. Se ha demostrado la seguridad del alta precoz con prótesis expandibles con balón1–3, aunque la evidencia sobre las autoexpandibles es más limitada4,5, lo que genera incertidumbre sobre la aparición de trastornos de conducción. En este contexto, la estimulación auricular rápida permite evaluar la integridad del sistema de conducción y predecir qué pacientes no necesitarán un marcapasos en el seguimiento6.

Este trabajo hizo un análisis retrospectivo de los resultados de un protocolo asistencial de alta precoz tras un TAVI (APRETAVI) que surgió como respuesta a las exigencias de la pandemia de la COVID-19. Se incluyeron todos los implantes electivos realizados (acceso transfemoral ecoguiado, sedación consciente), se excluyó a los pacientes ingresados, los procedimientos no minimalistas y los enfermos con fragilidad extrema sin apoyo familiar adecuado. El Comité Ético de Investigación con Medicamentos eximió de la necesidad de consentimiento informado para este análisis.

Los pacientes ingresaron de manera programada antes de la intervención y recibieron la preparación específica para ella (evaluación de la situación familiar/social y las condiciones de fragilidad del paciente, consentimiento para el procedimiento). Finalizado el implante, se estudió la conducción mediante estimulación auricular rápida6. A los pacientes en ritmo sinusal que no alcanzaron el punto de Wenckebach (PW) a 120 lpm y aquellos en fibrilación auricular con HV tras el implante <55ms se les retiró la estimulación temporal en el laboratorio de hemodinámica; en caso contrario, esta se prolongó al menos 24 h. Al finalizar la intervención, se monitorizó a los pacientes durante al menos 12 h y se los valoró mediante exploración física, electrocardiograma, hemograma y ecocardiograma transtorácico.

En ausencia de complicaciones, se consideró un alta muy precoz (< 24 h) de los pacientes según el algoritmo de la figura 1A. Los que cumplían todos los requisitos recibieron un protocolo de «reacondicionamiento acelerado» (figura 1B) y se les proporcionó un pulsioxímetro junto con instrucciones escritas sobre datos de alarma por los que deberían consultar tras el alta. Además, se contactó con ellos telefónicamente en las siguientes 48 h para monitorizar la evolución. Por protocolo, todo paciente con alta precoz (< 72 h) recibió un seguimiento clínico 1 semana después del implante (revisión de la zona de punción y electrocardiograma de control) y al mes en consulta de alta resolución.

Figura 1.

A: algoritmo de alta precoz. B: protocolo de reacondicionamiento acelerado. AV: auriculoventricular; BZD: benzodiacepinas.

aInsuficiencia respiratoria grave, inestabilidad hemodinámica, taponamiento cardiaco, insuficiencia aórtica significativa, complicación vascular grave, ictus, arritmias graves.

bAnemización significativa, insuficiencia renal aguda no oligúrica, delirio, derrame pericárdico, disfunción protésica, trastornos de conducción auriculoventricular avanzados.

cComplicaciones mayores: inestabilidad hemodinámica o eléctrica, complicación vascular grave, ictus, oclusión coronaria, derrame pericárdico, rotura aórtica, insuficiencia aórtica grave.

(0.74MB).

Un total de 169 pacientes se sometieron en nuestro centro a TAVI transfemoral entre junio de 2020 y enero de 2022. La media de edad fue 80,2±44,5 años y el 45% eran mujeres. El EuroSCORE II medio fue de 3,5±2,6%. Las características basales se resumen en la tabla 1. Se consiguió un abordaje transfemoral con anestesia local en el 100% de los pacientes y abordaje radial secundario en 164 casos (97%) y la incidencia de complicaciones graves (VARC-2) fue baja (tabla 1). El protocolo de estimulación permitió la retirada inmediata del marcapasos temporal en el 62,9% de los casos. La mediana de estancia hospitalaria fue de 2 [intervalo intercuartílico, 1-4] días y consiguieron el alta en <24 h el 30,2% de los pacientes. Las causas principales del alta diferida se recogen en la tabla 1.

La incidencia de eventos mayores a 30 días fue del 7,1% (tabla 1), con una mediana de tiempo a la aparición de los eventos de 14,5 días tras el alta. Dos pacientes sufrieron un evento arrítmico precoz, ninguno tenía trastorno de conducción previo y en ambos apareció un bloqueo de rama izquierda tras el implante de la prótesis Portico (Abbott, Estados Unidos). El primero presentó un síncope brusco 24 h tras el alta (PW, 110 lpm), la monitorización hospitalaria había durado 48 h y no se documentó bloqueo de alto grado en ningún momento; ante la alta probabilidad de bloqueo paroxístico, se decidió el implante de un marcapasos definitivo. El segundo (PW, 110 lpm) acudió por fibrilación auricular de novo con respuesta ventricular rápida 24 h después del alta tras 48 h de monitorización. Tras la administración intravenosa de amiodarona, presentó un bloqueo completo, por lo que se le implantó un marcapasos.

Estos hallazgos son similares a los descritos, con cifras de alta muy precoz en más del 25% de los pacientes1. Otro estudio demostró una reducción de la estancia a menos de 48 h en casi el 90% de sus pacientes electivos y sin complicaciones durante el implante. Al igual que nuestro grupo, todos estos pacientes estaban en monitorización estrecha en la unidad de recepción tras el implante, con reacondicionamiento acelerado, instrucción de los pacientes y familiares y seguimiento estrecho tras el alta3.

La baja tasa de eventos en el seguimiento de nuestra cohorte refleja la seguridad del enfoque utilizado. Las tasas de reingresos total y por causa cardiovascular fueron del 4,7 y el 2,4% respectivamente, inferiores a las indicadas por otros grupos que oscilaron entre un 6-10% y un 4-6%. La tasa de complicaciones en el seguimiento fue también baja y sin diferencias respecto a los grupos de referencia1–3,5.

En conclusión, este estudio demuestra que el alta precoz de los pacientes sometidos a TAVI minimalista con prótesis mayoritariamente autoexpandibles es factible y segura, lo que permite reducir la estancia media hospitalaria con una baja tasa de eventos tras el procedimiento.