La estimulación ventricular derecha tiene un efecto deletéreo en la contracción ventricular que puede condicionar el desarrollo de una miocardiopatía inducida por estimulación1.

La estimulación hisiana es la forma más fisiológica de estimulación ventricular permanente. La estimulación hisiana se ha demostrado capaz de reducir los eventos adversos (miocardiopatía, insuficiencia cardiaca y mortalidad) en comparación con la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho2. Existen diversos factores que limitan la generalización de la estimulación hisiana: a) la progresión del bloqueo hacia zonas distales; b) la tasa de implantes exitosos, c) el aumento tardío de los umbrales por microdislocación3, y d) los pacientes cuyo nivel de bloqueo se encuentre en la porción más distal del haz de His.

Huang et al.4 han demostrado recientemente la factibilidad de una estimulación fisiológica desde la zona de la rama izquierda (ERI); esta permite capturar el sistema His-Purkinje distal al His con menores umbrales y mayores estabilidad y detección. La ERI se ha empleado con éxito para la estimulación ventricular, así como en la corrección de un bloqueo de rama izquierda, como alternativa a la terapia de resincronización cardiaca5. Sin embargo, el número de pacientes incluidos en las publicaciones es reducido y no existen estudios aleatorizados.

Este trabajo presenta el efecto de la ERI en variables electrocardiográficas y ecocardiográficas de una serie consecutiva de pacientes con indicación de estimulación convencional o de terapia de resincronización cardiaca.

Se incluyó a los pacientes consecutivos remitidos a nuestra unidad para el implante de un dispositivo de estimulación cardiaca permanente. Se excluyó a los pacientes cuyo porcentaje de estimulación ventricular se preveía bajo.

El implante del electrodo de estimulación en la rama izquierda se llevó a cabo siguiendo la técnica descrita previamente por Huang et al.4 El electrodo empleado fue el 3830-69 Select-Secure (Medtronic Inc, Estados Unidos) y el catéter utilizado, el C315His (Medtronic Inc, Estados Unidos).

La ubicación del electrodo se comprobó mediante la proyección oblicua anterior izquierda y la penetración en el septo interventricular se demostró mediante contraste yodado. Para considerar la existencia de captura de la rama izquierda, se emplearon los criterios descritos por Chen et al.6.

Un operador valoró la función del VI mediante un ecocardiograma enmascarado. Se realizó un ecocardiograma antes del implante y otro transcurridas al menos 4 semanas. Se calculó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por el método de Simpson. Se recopilaron electrocardiogramas realizados con el polígrafo multicanal Cardiolab Prucka (GE Inc, Estados Unidos). Se obtuvieron los valores de anchura del complejo QRS (QRSd) previos y posteriores al implante. El primer seguimiento del dispositivo se realizó al tercer mes del implante en todos los pacientes.

Se incluyó a 24 pacientes consecutivos, a los que se implantó un electrodo de ERI. Se logró un implante exitoso en todos los pacientes (n = 24). Las características de los pacientes y los datos del procedimiento se detallan en la tabla 1.

Al analizar los parámetros eléctricos agudos en el primer seguimiento no se apreciaron diferencias en el umbral (0,58 ± 0,2 frente a 0,57 ± 0,1 V en 0,4 ms; p = 0,988) ni en la detección ventricular (13,6 ± 7 frente a 13,5 ± 5 mV; p = 0,978). Ningún paciente mostró aumento brusco del umbral o cambios en la impedancia que motivaran revisión o recambio del electrodo.

La media basal de la anchura del QRS fue de 150 ± 24ms. La ERI logró una reducción significativa de la anchura del complejo QRS, tanto al considerar a todos los pacientes de la muestra (150 ± 24 frente a 105 ± 11 ms; p = 0,012) como al estudiar a los 19 pacientes con QRS prolongado basal (158,2 ± 21 frente a 106,8 ± 12 ms; p < 0,001). En los 5 pacientes con QRS basal estrecho (≤ 120ms) no se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos (107,5 ± 11 frente a 102,4 ± 4 ms; p = 0,44).

Se realizó un ecocardiograma transcurridos 63 ± 20 días del implante para analizar parámetros hemodinámicos (figura 1). La ERI logró un incremento significativo de la FEVI (el 50,8% ± 13% frente al 58,3% ± 9%; p < 0,001). En los 9 pacientes con asincronía (bloqueo de rama izquierda o miocardiopatía relacionada con la estimulación) se aprecia un incremento aún mayor con respecto a la situación basal (el 38,5% ± 4% frente aL 53,4% ± 9%; p < 0,001). Por su parte, en pacientes con FEVI conservada y aquellos sin asincronía de base (n = 15), no se apreciaron diferencias entre la FEVI basal y tras el implante (el 58,3% ± 11% frente al 61% ± 9%; p = 0,1).

Figura 1.

Evolución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) tras la estimulación de la rama izquierda.

(0.11MB).

El presente estudio es la primera serie publicada de estimulación septal profunda en un centro español. Demuestra que la ERI es factible en la mayoría de los pacientes en los que se intenta, sin asociarse con una mayor incidencia de complicaciones. La tasa de implantes exitosos, la duración del implante y la dosis de escopia son similares a las publicadas previamente por otros grupos5.

La ERI no condiciona un efecto deletéreo en la FEVI a corto-medio plazo, tanto en pacientes con FEVI conservada como con FEVI reducida y necesidad de estimulación ventricular permanente. Además, para los pacientes con FEVI reducida en relación con un fenómeno de asincronía ventricular (disfunción ventricular por estimulación ventricular o bloqueo de rama izquierda), la ERI permite lograr un efecto beneficioso en la FEVI, y llega a normalizarla en un buen número de pacientes.