En este estudio de cohortes se estudió prospectivamente a todos los pacientes consecutivos ingresados con diagnóstico de ICA y tratados con VNI en una UCI de 18 camas de un hospital universitario. Se estudió a los pacientes ingresados entre enero de 1997 y diciembre de 2017. El estudio fue aprobado por el comité de ética del centro.

Se incluyó a los pacientes cuando se cumplían los siguientes criterios: a) criterios clínicos: disnea (frecuencia respiratoria> 30 respiraciones por minuto o actividad de los músculos respiratorios accesorios o respiración paradójica abdominal), exploración física (crepitantes bilaterales acompañados o no de sibilancias o auscultación de un tercer ruido cardiaco), ortopnea, insuficiencia respiratoria aguda grave o crónica sobre aguda (PaO2/FiO2 < 250mmHg o acidosis respiratoria —pH arterial <7,35 con PaCO2> 45mmHg—), y b) confirmación de congestión pulmonar (al menos 2 de los siguientes: signos de congestión pulmonar en una prueba de imagen torácica, 3 o más líneas B en la ecografía torácica en 2 áreas torácicas de cada hemitórax, elevación de la presión capilar pulmonar> 18mmHg por cateterismo cardiaco derecho, aumento del líquido total en los pulmones mediante análisis del contorno de la onda de pulso y termodilución, signos ecocardiográficos de elevación de las presiones de llenado ventricular y elevación importante de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral por encima de los valores normales según la edad del paciente). Los criterios de exclusión fueron los considerados habitualmente19.

El episodio de ICA se clasificó según su etiología como secundario a SCA-IAM o por otra causa. El diagnóstico de SCA-IAM se estableció según los criterios vigentes en el momento del ingreso20–22. Durante los primeros años del estudio, los pacientes se clasificaron en infarto de miocardio sin onda Q e infarto de miocardio con onda Q. Estos pacientes fueron reclasificados posteriormente como SCA sin elevación del segmento ST e infarto de miocardio con elevación del segmento ST, o indeterminados (presencia de marcapasos o bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His). Dos médicos de cuidados intensivos con amplia experiencia en pacientes coronarios evaluaron todos los electrocardiogramas y, en caso de duda, decidía la opinión de un tercer intensivista. El diagnóstico de IAM requería la corroboración del cardiólogo que atendió al paciente en la sala de ingresos.

La ICA de novo se definió como la ausencia de antecedentes de insuficiencia cardiaca23.

El tratamiento de los pacientes con ICA siguió la guía de práctica clínica vigente en el momento del ingreso hospitalario. El centro donde se realizó el estudio no contaba con laboratorio de cateterismo cardiaco y las pruebas coronarias se realizaron en el centro de referencia que se encuentra a 10km de distancia. El traslado se realizaba en ambulancia medicalizada con disponibilidad de VNI y personal médico y de enfermería con formación previa en este tratamiento. Entre 1997 y 1999, la intervención de aquellos pacientes que precisaban coronariografía urgente se realizaba durante la mañana del día de ingreso (8.00-15.00) o al día siguiente si ingresaban después de las 15.00. A partir del año 2000, la disponibilidad de coronariografía urgente se amplió a las 24h al día todos los días del año. Los estudios de coronariografía se definieron como inmediatos o primarios cuando se realizaban en el momento del diagnóstico de IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) o pospuestos si se realizaban al menos 24 h después del diagnóstico. El tratamiento de la ICA se basó principalmente en el uso de vasodilatadores y diuréticos del asa, ambos en perfusión continua. Todos los pacientes recibieron morfina por vía intravenosa para reducir la ansiedad y la disnea y mejorar la adaptación a la VNI, excepto aquellos con deterioro del nivel de conciencia. La dobutamina y el levosimendán se restringieron a los pacientes que no respondían al tratamiento inicial y mostraban una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida en la ecografía cardiaca. A todos los pacientes se les realizó una ecocardiografía a pie de cama en las primeras 24 h de estancia en la UCI.

La VNI se realizó mediante ventiladores no invasivos específicos (ventilador BiPAP ST-D y ventilador VISION de Respironic Inc., Estados Unidos, y ventilador V60 de Phillips Respironic, Estados Unidos), utilizando presión positiva binivel en las vías respiratorias, como se había publicado anteriormente19. La superficie de contacto elegida en primer lugar fue la mascarilla facial, y la mascarilla facial nasal o total se utilizó cuando el paciente presentaba complicaciones relacionadas con la superficie de contacto. La VNI se iniciaba con una presión inspiratoria positiva en la vía aérea ≥ 12 cmH2O, con incrementos de 2-3 cmH2O si el paciente la toleraba y según la respuesta clínica, sin superar los 25 cmH2O. La presión espiratoria positiva inicialmente era de 5 cmH2O, y se iba aumentando de a 1-2 cmH2O para mejorar la hipoxemia o la comodidad del paciente. Si se utilizaba la modalidad de presión positiva continua en la vía aérea (PPCVA), por intolerancia a la modalidad binivel, se utilizaba una presión positiva continua de 7 cmH2O, con posibilidad de elevarla hasta 15 cmH2O. La fracción inspirada de oxígeno (FiO2) administrada fue la necesaria para alcanzar una SpO2 del 92%. Desde 2012 se ha utilizado la oxigenoterapia a alto flujo mediante cánula nasal para los pacientes que no toleran la VNI o para facilitar la retirada gradual, mientras se alternan los 2 dispositivos de terapia respiratoria.

Se asumió el fracaso de la VNI cuando el paciente mostraba un deterioro de los parámetros de intercambio gaseoso o empeoramiento de los síntomas y signos de insuficiencia respiratoria a pesar de la optimización de la configuración de la VNI que condujera a la intubación o la muerte durante la estancia en la UCI o durante las primeras 24h en planta tras el alta de la UCI, sin recuperación del proceso respiratorio que motivó la necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva. En caso de fracaso de la VNI, se intubaba al paciente y se lo conectaba a ventilación mecánica invasiva, según los criterios publicados con anterioridad19.

Al inicio del tratamiento con VNI se recogieron variables demográficas, clínicas y de laboratorio. Como en otros estudios, para cuantificar la comorbilidad de los pacientes, se utilizó el índice de comorbilidad de Charlson, se evaluó el grado de disfunción multiorgánica mediante el Sequential Organ index Failure Assessment (SOFA), que se calculaba a diario, y se obtuvo la gravedad de la enfermedad calculando el índice Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II)14,19. La anemia se definió como una concentración de hemoglobina <12g/l en mujeres y <13g/l en varones. La localización del SCA-IAM se clasificó en anterior, inferior o indeterminado según las alteraciones mostradas en el electrocardiograma y la ecocardiografía. Los SCA-IAM de localización lateral se incluyeron en el grupo inferior o anterior, según la afección de estas regiones cardiacas. Las determinaciones de los marcadores de daño cardiaco cambiaron con el tiempo; se utilizó el valor de la fracción MB de la creatincinasa durante los primeros 5 años del estudio y posteriormente la troponina I. Se realizó un seguimiento de los pacientes hasta 1 año después del ingreso para analizar la mortalidad y los posibles reingresos.

Las variables cualitativas se muestran como frecuencias absolutas y relativas, y las comparaciones entre ellas se realizaron mediante la prueba de la χ2 de Pearson o la prueba de Fisher. Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], y las comparaciones entre grupos independientes se realizaron mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney si la variable no seguía una distribución normal. La prueba de la t de Student se utilizó con los datos relacionados para analizar las variables cuantitativas medidas antes y después del inicio de la VNI. Las medidas de asociación analizadas fueron las odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Los cambios por año se evaluaron mediante análisis de supervivencia y comparación entre grupos mediante análisis de Cox. Se realizó un análisis de propensión para datos emparejados por el método del «vecino más cercano» en relación 1:1, con las variables de emparejamiento: edad, sexo, SAPS II, SOFA inicial, índice de Charlson y presencia de orden de no intubar. Todos los análisis se realizaron mediante contraste bilateral y se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05. El análisis se realizó con el programa SPSS 25.0 (IBM, Estados Unidos) y R versión 3.4.0 (R Foundation for Statistical Computing Platform).

Las principales características de los pacientes se muestran en la tabla 1. Hubo un ligero predominio del sexo masculino (53,7%), con mayor número de varones en el grupo SCA-IAM. Sin embargo, la edad (media, 74 años) y el índice de comorbilidad no fueron diferentes en los 2 grupos. La puntuación SAPS II fue ligeramente superior en el grupo sin IAM. Entre los pacientes con SCA-IAM predominó la ICA de novo. Entre los antecedentes, la hipertensión y la fibrilación auricular previa fueron más frecuentes en el grupo sin infarto, mientras que los antecedentes familiares y la cardiopatía isquémica previa fueron más comunes en el grupo con SCA-IAM.

En el grupo con SCA-IAM, 186 pacientes (46,2%) tenían IAMCEST; 207 (51,4%), IAM sin elevación del segmento ST, y 10 (2,5%) no tenían atribución. La localización más frecuente del infarto fue la anterior (320 casos, 79,4%), seguida de la inferior (75 casos, 18,6%); 8 casos (2%) no tenían localización atribuida. Se realizó coronariografía en 369 pacientes (91,6%); en 133 (36%), la angiografía fue inmediata. Otros 20 pacientes (13,1%) recibieron fibrinolisis sistémica. El vaso culpable del SCA-IAM fue la arteria principal izquierda en 43 casos (11,7%), la arteria descendente anterior en 214 (58%), la arteria circunfleja en 49 (13,3%) y la arteria coronaria derecha en 63 casos (17,1%).

Los parámetros respiratorios, hemodinámicos y neurológicos antes y después de 1 h de VNI se presentan en la tabla 2. Los valores iniciales mostraron mayores presión arterial y frecuencia cardiaca en el grupo sin SCA-IAM con menor pH y mayor PaCO2, así como peor estado neurológico. También hubo diferencias en los valores de bicarbonato y lactato arterial de los 2 grupos, con cifras más bajas de bicarbonato y más altas de lactato en el grupo con SCA-IAM. Aunque estadísticamente significativas, estas diferencias no fueron clínicamente relevantes. En ambos grupos, todas las variables mejoraron significativamente en el momento de la terapia ventilatoria (todos, p <0,001), excepto el pH arterial y el bicarbonato sérico en el grupo de SCA-IAM y el bicarbonato sérico en el grupo sin SCA-IAM. La FEVI media de los pacientes analizados mostró mayor afección en el grupo SCA-IAM.

Al inicio de la asistencia ventilatoria, más pacientes con SCA-IAM recibieron presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) (tabla 3). Todas las demás variables analizadas fueron semejantes entre los 2 grupos. Aunque la VNI duró más para los pacientes sin SCA-IAM, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Ni el número de pacientes con complicaciones ni la mayoría de ellos individualmente mostraron diferencias entre los 2 grupos. Solo 1 complicación, el dolor de causa coronaria, fue más frecuente en los pacientes con SCA-IAM durante el periodo de VNI.

Ni la puntuación inicial del índice SOFA ni las puntuaciones posteriores durante la VNI o la estancia en la UCI fueron diferentes entre los grupos (tabla 4). Aunque el fracaso de la VNI (necesidad de intubación o muerte durante la VNI con orden de no intubar), la mortalidad en la UCI, en el hospital y a 1 año fueron ligeramente superiores en el grupo con SCA-IAM, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Hubo 101 muertes (80,8%) de pacientes con fracaso de la VNI y 56 (6,3%) de pacientes con VNI satisfactoria (p <0,001). La relación entre el fracaso de la VNI y la mortalidad hospitalaria se observó en pacientes tanto con (OR=73,501; IC95%, 33,364-161,918) como en pacientes sin SCA-IAM (OR=57,474; IC95%, 28,284-116,786).

Después del ajuste, los 2 grupos de pacientes mostraron una distribución más equilibrada de las variables (tabla 5). Aunque las complicaciones, el fracaso de la VNI, la mortalidad en la UCI y la mortalidad hospitalaria fueron más frecuentes en el grupo con SCA-IAM, estas diferencias no fueron significativas. El mayor riesgo de fracaso de la VNI en el grupo de SCA-IAM fue del 4,3% (IC95%, –2,3% a 2,4%) y el de muerte hospitalaria, del 5% (IC95%, –2,3% a 2,5%). La mortalidad al año (figura 2) mostró una hazard ratio ajustada de 1,456 (IC95%, 0,986-2,152) en el grupo de SCA-IAM (p=0,059). El reingreso hospitalario por año se muestra en la figura 3. La hazard ratio ajustada de reingreso en el grupo de SCA-IAM fue 1,467 (IC95%, 0,977-2,201) (p=0,062).

Figura 2.

Mortalidad al año. SCA-IAM: síndrome coronario agudo-infarto agudo de miocardio.

(0.07MB).

Figura 3.

Reingreso hospitalario al año. SCA-IAM: síndrome coronario agudo-infarto agudo de miocardio.

(0.07MB).

Este estudio tiene algunos puntos fuertes y débiles. Se trata de un gran estudio de cohortes prospectivo de pacientes con ICA seguidos durante 1 año que analizó numerosas variables clínicas y fisiológicas. Se realizó en el mundo real e incluyó a todos los pacientes consecutivos tratados con VNI. Además, el estudio incluyó un análisis de propensión para especificar más la relación entre la presencia de SCA-IAM y los resultados de los pacientes.

Un punto débil de este estudio es que se trata de un estudio observacional y, por lo tanto, propenso a numerosos sesgos a la hora de evaluar los resultados de la eficacia de la técnica ventilatoria. También se llevó a cabo durante un largo periodo, con los consiguientes cambios en algunas de las definiciones de las enfermedades analizadas; sin embargo, se ha intentado superar este punto débil mediante la homogeneización de los pacientes y el análisis de los datos registrados. Además, el largo periodo de estudio motiva variaciones en las características sociodemográficas, clínicas y de evolución de los pacientes, que pueden analizarse en futuros trabajos. Este estudio se realizó en una UCI con amplia experiencia en VNI, tanto en enfermedades cardiacas como pulmonares, con personal médico y de enfermería perfectamente formado, además de contar con una amplia gama de aparatos, ventiladores e interfaces que pueden afectar a la extrapolación de los resultados a otras áreas con menos experiencia o recursos. Por último, a pesar de la gran cantidad de variables recopiladas, es posible que se hayan omitido algunas variables importantes. A pesar de las limitaciones mencionadas, creemos que los resultados son perfectamente válidos.