Los estudios mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) llevados a cabo por ecocardiógrafos experimentados antes del alta hospitalaria se utilizaron como marco de referencia que facilita la comparación a fin de evaluar la aparición de DEV. Se predeterminaron 3 periodos distintos para evaluar la hemodinámica de la VP: alta hospitalaria, seguimiento a medio plazo (1-5 años) y a largo plazo (6-10 años). Se utilizó la última ecocardiografía de cada periodo para efectuar los análisis. La evaluación ecocardiográfica a medio plazo se pudo realizar en 212 pacientes (el 90% de la población en riesgo) en un tiempo medio de 3±2 años, mientras que la evaluación ecocardiográfica a largo plazo se pudo realizar en 36 pacientes (el 70% de la población en riesgo) en una media de 7±1 años (hasta 10 años después del TAVI) (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de la población del estudio.

(0.18MB).

Siguiendo las recomendaciones actuales, se obtuvieron parámetros cualitativos y semicuantitativos durante las valoraciones ecocardiográficas18,19. El gradiente transprotésico medio (GTPM) se obtuvo mediante la fórmula de Bernoulli y el área efectiva del orificio (AEO) de la VP se calculó mediante la ecuación de continuidad. El diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo se midió inmediatamente proximal al stent de la VCP20. La diferenciación entre insuficiencia aórtica (IAo) intraprotésica (central) y paravalvular se realizó mediante la evaluación en multiples planos con Doppler color y su gravedad se valoró mediante un enfoque integral multiparamétrico.

La DEV se definió como subclínica o clínicamente relevante como ya se había descrito20,21. La DEV subclínica se diagnosticó como: a) un aumento absoluto del GTPM >10mmHg con una disminución concomitante del AEO >0,3cm2 (y/o disminución del índice de velocidad Doppler >0,08), y/o la aparición de al menos IAo intraprotésica leve o un aumento de al menos 1 grado de insuficiencia valvular intraprotésica preexistente, que produzca un grado de insuficiencia menor o igual que moderado, o b) un cambio en la morfología (es decir, engrosamiento, calcificación, flail o formación de pannus valvular) y/o movilidad (es decir, reducida o avulsionada) de los velos valvulares de la VP. La DEV clínicamente relevante se definió como un aumento del GTPM >20mmHg con una disminución concomitante del AEO >0,6cm2 (y/o disminución del índice de velocidad por Doppler >0,15), lo que generó una estenosis aórtica grave según la guía de práctica clínica vigente, o nueva aparición o aumento de al menos 1 grado de insuficiencia intraprotésica que cause IAo de moderada a grave.

Se recopilaron datos sobre las ecocardiografías transesofágicas (ETE) realizadas en el momento del diagnóstico de la DEV. Se evaluó y se registró la presencia de trombosis valvular o calcificación, la morfología y la movilidad de los velos valvulares y la gravedad y el tipo de la IAo.

Se realizó tomografía computarizada multidetectores (TCMD) de manera incidental en 137 pacientes después del TAVI. De estos, se pudo evaluar adecuadamente la geometría y la integridad estructural de las VP en 85 exámenes (el 40,1% de los 212 pacientes con al menos 1 ETT en un seguimiento ≥1 año), realizados una mediana de 1 (0,5-2) año después del TAVI. Un radiólogo con experiencia, desconocedor de los hallazgos ecocardiográficos y la evolución clínica del paciente, volvió a analizar todas las TCMD orientadas a elementos estructurales de la VP implantada, como fractura, circularidad y expansión. Aunque todas las TCMD estaban sincronizadas con el electrocardiograma (ECG), el radiólogo responsable de su implementación estableció el protocolo de examen y el uso de medios de contraste.

Los bordes externos de la VP se tomaron como referencia para obtener el diámetro externo y el área en 3 niveles de corte transversal distintos (entrada, stent medio y salida) durante la diástole al 75% del intervalo RR. Después de obtener estas mediciones, se evaluaron la expansión y la circularidad/excentricidad de la prótesis. Las VP eran circulares si el índice de excentricidad, calculado como 1 – diámetro externo mínimo de la VP / diámetro externo máximo de la VP, era < 10%17,22. La infraexpansión de la VP se definió como el área externa de la VP dividida entre el área externa nominal ≤ 90%17,23.

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], según correspondiera. Las comparaciones entre variables numéricas se realizaron mediante la suma de rangos de Wilcoxon o la prueba de la t de Student. Las variables categóricas se presentan en cifras absolutas (porcentajes) y se compararon mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Los cambios graduales en GTPM, AEO e insuficiencia intraprotésica se evaluaron con medidas repetidas de análisis de la varianza. Los valores de GTPM y AEO se transformaron logarítmicamente para estabilizar las variaciones. Los valores de p presentados se basan en esta transformación. La incidencia de DEV se evaluó mediante análisis de riesgos competitivos (por muertes). Se aplicaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para determinar los factores asociados con la DEV. Las variables relevantes con p < 0,10 en los análisis univariable se incluyeron en el modelo multivariante. Los resultados se consideraron significativos cuando se alcanzó un valor de p <0,05 de dos colas. Los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc., Estados Unidos).

Los datos ecocardiográficos sobre los cambios hemodinámicos graduales de la VP, que incluyen el GTPM, el AEO y la IAo intraprotésica de la población general, se muestran en la figura 2A. Desde el alta hasta el seguimiento a medio plazo, se observaron un aumento leve, pero considerable, del GTPM (Δ=1,94± 7,4mmHg; p <0,001), una disminución del AEO (Δ=–0,09± 0,43cm2; p=0,005) y mayor proporción de grados más altos de IAo (p=0,011). Del seguimiento a medio plazo al seguimiento a largo plazo, también se observaron un aumento adicional del GTPM (Δ=6,0± 11,9mmHg; p=0,004), junto con una disminución del AEO (Δ=–0,19± 0,44cm2; p=0,02) y un aumento en la proporción de grados más altos de IAo (p=0,038).

Figura 2.

Cambios graduales de la hemodinámica de la válvula cardiaca percutánea. A: datos ecocardiográficos no emparejados de pacientes con al menos 1 ecocardiografía transtorácica 1 año después del TAVI (n=212); p <0,001 para los cambios tanto en el gradiente medio como en el área efectiva del orificio valvular y p=0,038 para una mayor proporción de grados más altos de insuficiencia intraprotésica desde el alta hasta los 6-10 años de seguimiento. B: datos ecocardiográficos apareados de pacientes con ecocardiografía transtorácica en el momento del alta hospitalaria, seguimiento a medio plazo (1-5 años) y a largo plazo (6-10 años) (n=36); p=0,006, p=0,002 y p=0,669 para los cambios en el gradiente medio, el área efectiva del orificio y para mayor proporción de grados más altos de insuficiencia intraprotésica respectivamente. IAo: insuficiencia aórtica.

(0.31MB).

Los datos ecocardiográficos apareados de 36 pacientes obtenidos en los 3 periodos de tiempo preespecificados revelaron un aumento considerable del GTPM y una disminución del AEO (Δ=5,9± 11,8; p=0,006; Δ=–0,19± 0,44cm2; p=0,002, respectivamente), aunque no se observó ningún cambio importante en la gravedad de la IAo (p=0,669) durante todo el seguimiento (figura 2B).

Los principales datos basales, del procedimiento, de la ecocardiografía en el momento del alta y de la TCMD después del TAVI de pacientes con al menos 1 evaluación ecocardiográfica al menos 1 año después del TAVI se muestran en la tabla 1, en general y según la presencia de DEV. Se produjo DEV en 57 pacientes (26,9%) y fue subclínica y clínicamente relevante en 40 (el 18,9%; el 70,2% de la cohorte de DEV) y 17 pacientes (el 8,0%; el 29,8% de la cohorte de DEV) respectivamente. La incidencia total de DEV a los 8 años de seguimiento alcanzó el 30,2% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 23,4-37,2%), el 21,9% (IC95%, 15,8-28,6%) y el 9,3% (IC95%, 5,5-14,2%) subclínicos y clínicamente relevantes respectivamente (figura 3). El tiempo medio para el diagnóstico de cualquier tipo de DEV fue 3± 2 años; por lo tanto, a la mayoría (48 pacientes, 84%) se los diagnosticó en el seguimiento a medio plazo; 34 (60%) y 14 (24%) presentaron DEV subclínica y clínicamente relevante. En el seguimiento a largo plazo hubo otros 9 casos de DEV (16%), de los cuales 6 (11%) fueron subclínicos y 3 (5%), clínicamente relevantes (figura 1 del material adicional).

Figura 3.

Análisis de riesgos competitivos (por muertes) de la incidencia de DEV durante 8 años de seguimiento. A: incidencia de cualquier tipo de degeneración estructural de la válvula. B: incidencia de degeneración estructural de la válvula clínicamente relevante. DEV: degeneración estructural de la válvula; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.2MB).

El desarrollo o aumento de la IAo intraprotésica fue la causa más frecuente de DEV tanto en la cohorte subclínica (27 pacientes, 68%) como en la clínicamente relevante (12 pacientes, 71%). Si bien la estenosis solo de la VP fue la segunda causa de DEV en la cohorte subclínica (10 pacientes, 25%), fue la causa menos frecuente en los pacientes con DEV clínicamente relevante (1 paciente, 6%). La disfunción valvular mixta, con estenosis de la VP y criterios de IAo intraprotésica, fue la causa principal de DEV en 3 (7%) y 4 (23%) pacientes de las cohortes de DEV subclínica y clínicamente relevante.

Hubo 16 pacientes con DEV entre los 36 pacientes con datos de ecocardiografía a largo plazo. Este subgrupo específico mostró un aumento considerable del GTPM (Δ=13,2± 14,5mmHg; p <0,001) y de la proporción de grados más altos de IAo intraprotésica (p=0,045), con una disminución gradual del AEO (Δ=–0,32± 0,55cm2; p <0,001), independientemente del tipo de DEV (figura 2 del material adicional).

La DEV empeoró gradualmente, ya que la DEV subclínica de 3 pacientes (7,5%) progresó a DEV clínicamente relevante y, con el tiempo, se observó disfunción valvular mixta en 2 (20%) y 4 (14,8%) pacientes en principio diagnosticados de estenosis de la VP aislada e IAo intraprotésica aislada respectivamente.

Se reintervino en la válvula aórtica a 12 (5,66%) pacientes. Los motivos para la reintervención fueron DEV subclínica en 4 pacientes (33%), DEV clínicamente relevante en 5 (42%), deterioro valvular no estructural en forma de insuficiencia paravalvular grave en 2 (17%) y 1 paciente (8%) fue reintervenido en otro país por causas desconocidas. A todos, menos a 1 paciente reintervenido por DEV, se les realizó un procedimiento de TAVI en TAVI. Todos los casos con degeneración no estructural de la válvula se trataron mediante reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

Aunque las VP más pequeñas (p=0,021) fueron más frecuentes en la cohorte de DEV (tabla 1), ningún factor específico se asoció por sí solo con DEV (análisis multivariante) (tabla 1 del material adicional).

A 15 pacientes se les realizó una ETE en el momento del diagnóstico de la DEV (media, 5± 1 años después del TAVI) (tabla 2 del material adicional). En esta cohorte, la DEV se presentó con más frecuencia secundaria a la aparición o aumento de la insuficiencia intraprotésica (8 pacientes; 53,3%), seguida de estenosis de la VP (5 pacientes; 33,3%) y degeneración mixta de la VP (2 pacientes; 13,3%). No se observó trombosis de la VP. La ETE determinó con precisión el grado y el tipo de IAo al mostrar velos valvulares engrosados/calcificados y movilidad anormal de estos en 12 (80%) y 11 (73%) pacientes respectivamente (figura 4).

Figura 4.

Imágenes de la ecocardiografía transesofágica de pacientes con degeneración estructural de la válvula (IA). Vista en eje largo intraprocedimiento de una válvula SAPIEN XT que muestra los delgados velos de la VP (IB). Vista en eje largo de una válvula SAPIEN XT tomada 5,5 años después del implante en un paciente con VP a causa de estenosis, que muestra velos valvulares engrosados y calcificados (IIA). Vista en eje corto intraprocedimiento de una válvula SAPIEN XT que muestra velos valvulares delgados de la VP (IIB). Vista en eje corto de una válvula SAPIEN XT tomada 5,5 años después del implante de VP en un paciente con VP a causa de estenosis, que muestra velos valvulares engrosados y calcificados (IIIA). Imagen de Doppler color en eje largo intraprocedimiento de una válvula SAPIEN XT que muestra velos valvulares delgados de la VP y sin insuficiencia aórtica residual (IIIB). Imagen de Doppler color en eje largo de una válvula SAPIEN XT tomada 5,3 años después del implante de VP en un paciente con VP a causa de la aparición de insuficiencia aórtica intraprotésica grave, aunque también se observaron velos valvulares de la VP engrosados y calcificados. AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VP: válvula percutánea; VI: ventrículo izquierdo. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.46MB).

Las características clínicas y del procedimiento de los 85 pacientes con exámenes de TCMD analizables en el seguimiento se muestran en la tabla 3 del material adicional. En una mediana de 1 (0,5-2) años después del TAVI, no se observaron fracturas del stent entre los 85 estudios de TCMD analizables. En general, 7 VP (8,2%) eran excéntricas y 3 (3,4%) estaban infraexpandidas. Aunque se observó una expansión considerablemente menor en la entrada al compararla con el nivel de salida del stent (p <0,001), la circularidad de la VP se mantuvo similar en todos los niveles (p=0,993).

Los datos obtenidos al alta y de la última ETT disponible no mostraron impacto alguno de la excentricidad o la infraexpansión de la VP en los parámetros ecocardiográficos graduales (GTPM, p=0,947; AEO, p=0,594; IAo, p=0,119) (figura 5). Un total de 28 pacientes con DEV (el 49,1% de la cohorte de DEV) se encontraban entre los pacientes de la cohorte de TCMD y no se observaron diferencias en las mediciones de la TCMD y la excentricidad o la infraexpansión de la VP entre pacientes con y sin DEV (todos, sin diferencias significativas) (tabla 2).

Figura 5.

Cambios en la hemodinámica valvular desde el alta hasta la última ecocardiografía de seguimiento de la cohorte con una TCMD después del TAVI según la excentricidad y la expansión de la VP. A: imagen de TCMD de una válvula SAPIEN de 26mm infraexpandida; la línea de puntos delimita el área nominal de la VP, mientras que la línea continua delimita el área obtenida de la VP. B: imagen de TCMD de una válvula SAPIEN excéntrica de 23mm; la figura elíptica muestra la excentricidad de la VP. C y D: gradiente aórtico medio y área efectiva del orificio; p=0,947 y p=0,594 para la diferencia entre la ausencia y la presencia de excentricidad/infraexpansión respecto al gradiente medio transprotésico y el área efectiva del orificio en el momento del alta y con la última ecocardiografía disponible del seguimiento respectivamente. E: insuficiencia valvular intraprotésica; p=0,119 para los cambios en las proporciones de gravedad aórtica desde el alta hasta la última ecocardiografía de seguimiento disponible. IAo: insuficiencia aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TCMD: tomografía computarizada multidetectores; VP: válvula percutánea.

(0.3MB).

El perfil de alto riesgo y la edad avanzada de la población del estudio se tradujeron en una elevada tasa de mortalidad en el seguimiento, lo que afectó negativamente al número de pacientes en riesgo de DEV. Si bien se había especificado previamente la realización de exámenes ecocardiográficos anuales después del TAVI, los datos de las ecocardiografías en el seguimiento fueron incompletos. Con todo, se pudo consultar el análisis ecocardiográfico apareado hasta en el 90 y el 70% de los pacientes en riesgo en un seguimiento de 1-5 y > 5 años, algo parecido o superior a la tasa notificada en estudios anteriores en este ámbito. No se dispuso en este estudio de un laboratorio central para el análisis ecocardiografico. Además, los estudios de TCMD fueron oportunistas y sin inyección de contraste, lo que impidió una evaluación más precisa (comparada con la ETE) de la trombosis valvular. Asimismo, los estudios de ETE y TCMD no se realizaron de manera sistemática y un posible sesgo de selección podría haber influido en los resultados relacionados con estas modalidades de imagen. A pesar de todo, esto se compensó parcialmente por el hecho de que no se observaron diferencias clínicas importantes entre los pacientes con y sin estudios de TCMD en el seguimiento (tabla 3 del material adicional). Por último, no hubo datos disponibles sobre la medicación vasodilatadora en el momento del examen ecocardiográfico de seguimiento.