La prevalencia de la insuficiencia cardiaca continúa aumentando debido al envejecimiento de la población y al aumento de la supervivencia de las personas con enfermedad coronaria o valvulopatías1,2. Alrededor del 5% de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan una insuficiencia cardiaca avanzada con un mal pronóstico a corto plazo si no se les practica un trasplante de corazón o se usa un dispositivo de asistencia ventricular izquierda3. La hipertensión pulmonar (HP) secundaria a una cardiopatía izquierda (HP-CPI) constituye una de las formas más frecuentes de HP, afecta a más del 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda y se asocia a la presencia de síntomas más graves, una menor tolerancia al ejercicio y una mortalidad más elevada4,5. Una caracterización detallada de la HP es esencial en la evaluación de un paciente como posible candidato a un trasplante de corazón, ya que la presencia de una HP significativa se considera una contraindicación para ello6.

El cateterismo cardiaco derecho continúa siendo el patrón de referencia para el análisis de la hemodinámica de la circulación pulmonar4. Sin embargo, esta intervención tiene varias limitaciones. En primer lugar, los parámetros hemodinámicos son indicadores indirectos de una vasculopatía pulmonar y se ven muy influidos por múltiples determinantes, como la frecuencia cardiaca o a volemia. En segundo lugar, la correlación con los hallazgos histopatológicos es mala, y las consecuencias pronósticas de los datos obtenidos en el cateterismo cardiaco derecho son controvertidas7–12. Por último, las dificultades y la variabilidad de su interpretación limitan la fiabilidad de los resultados4,13. Así pues, existe una necesidad insatisfecha de una mejor evaluación del remodelado vascular pulmonar. Hasta hace poco, la evaluación morfológica de la HP se limitaba a lo observado en la biopsia o la autopsia. La tomografía de coherencia óptica (OCT) está evolucionando rápidamente y se emplea en algunos tipos de HP, en los que aporta información de interés respecto al diagnóstico y el tratamiento14–17. Sin embargo, la evidencia existente acerca de su viabilidad y utilidad clínica en la insuficiencia cardiaca avanzada es escasa. Los datos ya existentes sugieren que el remodelado vascular pulmonar podría traducirse en un mayor grosor intimal (GI)14. El objetivo de nuestra investigación fue estudiar la correlación entre los resultados de la OCT y la hemodinámica en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.

La OCT pudo realizarse y se pudo analizar de manera adecuada en 90 de los 100 pacientes reclutados para el estudio. No se pudo obtener la OCT en 4 pacientes por razones técnicas (es decir, soporte de guía y tortuosidad del vaso); tres de los registros de OCT no tuvieron la calidad necesaria para el análisis, y 3 pacientes presentaron complicaciones que condujeron a una finalización prematura de la exploración (2 arritmias ventriculares inducidas por el catéter que requirieron cardioversión, sin otras consecuencias posteriores y 1 edema pulmonar agudo). Se pudieron realizar exploraciones ecocardiográficas completas en 78 de estos 90 pacientes.

Los datos demográficos, hemodinámicos, ecocardiográficos y morfológicos se presentan en la tabla 1. La mediana de edad fue de 57,5 años. Tiene interés señalar que la edad mostró una asociación significativa con la resistencia vascular pulmonar, pero no con los datos morfológicos. La cardiopatía subyacente más frecuente fue la miocardiopatía dilatada no isquémica, seguida de la cardiopatía isquémica.

La clasificación INTERMACS no mostró una asociación con los valores de resistencia vascular pulmonar ni con las evaluaciones morfológicas (tabla 2 y tabla 3), mientras que la clase functional evaluada mediante la clasificación NYHA sí mostraron una relación con los valores más elevados de la resistencia vascular pulmonar (tabla 2).

Hubo una buena correlación entre las mediciones de la OCT obtenidas por los 2 operadores. La diferencia media no tuvo relevancia estadística para ninguna de las variables (GI, índice de GI, área de GI e iAGI) (figura 1 del material adicional).

El GI mostró una asociación significativa con valores elevados de la presión arterial pulmonar, el gradiente transpulmonar, la distensibilidad arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar (figura 2). Además, estaba correlacionado también con parámetros ecocardiográficos como el tiempo de aceleración de la arteria pulmonar, la presión pulmonar sistólica y el acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar (figura 3 y figura 4). Sin embargo, no hubo asociación alguna con la gravedad de la insuficiencia tricuspídea ni con ningún parámetro medido de la función sistólica del ventrículo derecho.

Figura 2.

Grosor intimal y su asociación con los parámetros hemodinámicos. A: correlación de Pearson lineal, arriba, y B: gráfico de cajas, abajo. PAPm, presión arterial pulmonar media; RVP, resistencia vascular pulmonar; GTP, gradiente transpulmonar.

(0.34MB).

Figura 3.

Correlación de Pearson entre el grosor intimal y los resultados ecocardiográficos de la hipertensión pulmonar y la función del ventrículo derecho. A: acoplamiento ventricular derecho-pulmonar arterial medido como el cociente entre la extrusión sistólica del anillo tricúspide y la presión sistólica arterial pulmonar estimada de forma no invasiva; la correlación no es lineal, y el mejor ajuste es polinómico. B: tiempo de aceleración de la arteria pulmonar. C: presión arterial pulmonar sistólica estimada de forma no invasiva.

(0.16MB).

Figura 4.

Diagrama de cajas que muestra diferencias significativas de GI respecto al acoplamiento VD-AP determinado de forma no invasiva. VD-AP, ventrículo derecho-arteria pulmonar; GI grosor intimal.

(0.07MB).

Los pacientes con un GI superior a 0,25mm presentaron valores superiores de presión pulmonar media, gradiente transpulmonar y resistencia vascular pulmonar, en comparación con los observados en los pacientes que se encontraban en los percentiles inferiores (tabla 3). Estos resultados fueron independientes de la enfermedad subyacente y del tiempo transcurrido desde el diagnóstico, así como de la presencia de fibrilación auricular o de insuficiencia mitral. Por lo que respecta al uso de fármacos de bloqueo neurohormonal, los pacientes tratados con sacubitrilo-valsartán presentaron una resistencia vascular pulmonar significativamente inferior, pero con un valor de GI similar (tabla 2). El uso de bloqueadores beta se asoció a mayor grosor intimal.

Por lo que respecta al acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar, el mejor valor de corte del GI fue el de 0,20mm; los pacientes con un GI superior a ese valor mostraron un acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar significativamente inferior (figura 4). Los pacientes con una resistencia vascular pulmonar superior a 3 unidades Wood mostraron una medición indexada del GI más elevada (tabla 2). El índice de área de GI presentó también una asociación significativa con la hemodinámica pulmonar (figura 2 del material adicional). En la figura 3 del material adicional se presentan las curvas de características operativas del receptor para el GI y el iAGI por lo que respecta a la predicción de una resistencia vascular pulmonar elevada.

El estudio OCTOPUS-CHF muestra que la OCT de arterias pulmonares es viable en los pacientes con una insuficiencia cardiaca avanzada. Además, el grosor de la íntima se asocia a los valores de las mediciones hemodinámicas clásicas de la HP. Se ha observado una asociación de la OCT con la resistencia vascular pulmonar en otras formas de hipertensión pulmonar, pero la información relativa a la HP-CPI es escasa. Un estudio pequeño en pacientes con valvulopatía mitral ha aportado los únicos datos previos en este contexto, por lo que el estudio OCTOPUS-CHF es el que tiene la muestra más grande analizada hasta la fecha.

La HP puede ser producida por cualquier enfermedad valvular, coronaria o miocárdica que aumente las presiones de llenado. Afecta a la mayor parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca y su gravedad es uno de los factores pronósticos más potentes4. Sin embargo, no disponemos de tratamientos específicos para la HP-CPI4,21. Aunque el cateterismo cardiaco derecho continúa siendo el patrón de referencia para la evaluación del remodelado vascular pulmonar, su empleo tiene varios inconvenientes. En primer lugar, tiene limitaciones técnicas y hay variabilidad en el análisis de las ondas. Además, el concepto actual de flujo constante de la HP es demasiado simplista puesto que no tiene en cuenta factores determinantes de interés, como la potente influencia de las condiciones de carga (estado de volumen, frecuencia cardiaca y tratamiento recibido)4, el acoplamiento ventriculoarterial, la rigidez de la aurícula izquierda, la distensibilidad vascular o la transmisión de la onda en sentido ascendente y descendente22–24. El gradiente diastólico parecía prometedor pero no resultó útil, mientras que el gradiente transpulmonar se ve aún más influido por la precarga izquierda25,26. Así pues, la resistencia vascular pulmonar continúa siendo la piedra angular en la evaluación de la HP-CPI, puesto que se ha observado de manera uniforme que tiene una correlación lineal con la mortalidad, a pesar de que también depende en gran medida de la presión pulmonar enclavada8,10,27. Por último, hay cierta incertidumbre respecto al valor pronóstico de los datos hemodinámicos, junto con su idoneidad para orientar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca7–10,12,28.

Los mecanismos que producen la HP-CPI continúan sin conocerse bien, puesto que la mayor parte de los datos existentes proceden del ámbito de la HP primaria. Es probable que haya diferentes fenotipos de HP-CPI, y no está claro porqué pacientes con la misma cardiopatía izquierda presentan diferencias amplias de gravedad de la HP-CPI. Se propone que la sobrecarga de presión puede inducir una disfunción endotelial, una activación de vías inflamatorias y una respuesta proliferativa de la matriz extracelular a través de una interacción compleja de señalización entre los lechos poscapilares y precapilares en un subgrupo de pacientes con predisposición genética29,30. Los datos actuales van en contra del paradigma clásico de que la enfermedad vascular pulmonar protege frente a la sobrecarga cardiaca izquierda. De hecho, no solo aumenta la gravedad de la afectación del remodelado de la interfase alveolocapilar, el deterioro de la difusión pulmonar, el desacoplamiento de ventrículo derecho-arteria pulmonar y las alteraciones del emparejamiento de ventilación y perfusión, sino que también es mayor la congestión pulmonar en la cardiopatía izquierda con una hipertensión pulmonar combinada31. En estudios morfológicos recientes se observó un mayor aumento del engrosamiento de la íntima, la hipertrofia muscular y la fibrosis en las venas pulmonares en comparación con las arteriolas en la HP-CPI. Estas observaciones ponen en duda la compartimentación hemodinámica clásica del árbol vascular7. Un conocimiento más profundo de estos procesos biológicos podría ser útil para establecer futuras dianas terapéuticas.

Por todas estas razones, los parámetros morfológicos podrían aportar una información adicional valiosa. Sin embargo, hasta el reciente surgimiento de las técnicas de imagen intravascular, la evaluación morfológica se limitaba a la obtenida mediante biopsias. Los signos histopatológicos en la vasculopatía pulmonar congestiva se han descrito principalmente en el contexto de la valvulopatía mitral reumática32–35. La mayor presión arterial pulmonar parece asociarse a la fibrosis, el grosor de la íntima y la hipertrofia de la media en el árbol vascular pulmonar en la HP-CPI7,36. Recientemente ha habido un interés creciente por la evaluación in vivo del remodelado vascular pulmonar con el empleo de diferentes técnicas de imagen intravascular, de entre las cuales la OCT parece ser la más prometedora. La OCT es una técnica de imagen que se basa en una fuente del infrarrojo cercano, con una resolución de 10 a 20mm, que resulta de especial utilidad para la caracterización de los tejidos37. En estudios previos de la OCT se ha descrito que la pared del vaso arterial pulmonar es una estructura homogénea, de una sola capa y rica en señales, sin que se aprecie una distinción clara entre las capas íntima y media14,38. El engrosamiento de la pared por una estructura de alta reflectividad y baja atenuación corresponde a la fibrosis en los estudios anatomopatológicos38. Por consiguiente, la distancia entre el borde luminal de la pared del vaso y la interfase entre la pared del vaso y el tejido pulmonar define el GI en las exploraciones de OCT pulmonar con los mismos cálculos que se describen en el presente proyecto. En un estudio en el que se compararon las imágenes de OCT pulmonar de 79 pacientes con diferentes formas de HP y 35 participantes sin HP, se observó una asociación entre la gravedad de la fibrosis de la íntima y la poscarga ventricular derecha. Además, los autores pudieron identificar no solo las fases iniciales del engrosamiento de la íntima en los pacientes con una HP limítrofe, sino también el remodelado reverso después de un tratamiento vasodilatador en una proporción significativa de los pacientes con HP primaria, lo cual sugiere una sensibilidad elevada de la OCT para el diagnóstico precoz17. Por lo que respecta a la HP primaria, la fibrosis de la íntima predice los resultados clínicos y está correlacionada con los signos histológicos38. La OCT emerge como herramienta diagnóstica en diferentes formas de HP, como la HP tromboembólica crónica, en la que ha permitido demostrar satisfactoriamente la presencia de trombos y colgajos o flaps y ha permitido guiar la angioplastia14,16,39. Además, un estudio más grande realizado en 64 pacientes con HP primaria y 23 pacientes con HP tromboembólica crónica demostró también una buena correlación entre el grosor de la íntima determinado mediante OCT y los datos hemodinámicos40.

No obstante, hasta la fecha continúa existiendo poca información sobre la OCT en la HP-CPI. La única evidencia relevante de que se dispone acerca de la OCT pulmonar en la HP-CPI es la que procede de una muestra de 20 pacientes con valvulopatía mitral en los que el índice de GI mostró una asociación significativa con la resistencia vascular pulmonar, el gradiente transpulmonar y la presión arterial pulmonar41.

Esta asociación entre la evaluación mediante OCT y los datos hemodinámicos se reprodujo también en nuestro estudio. Observamos una correlación significativa entre la evaluación mediante OCT del remodelado vascular y las medidas funcionales, como las presiones y resistencias pulmonares. Sin embargo, esta asociación no fue intensa. De hecho, un área bajo la curva de 0,622 para el GI en la predicción de una resistencia vascular pulmonar elevada puede considerarse débil. Esto no resulta necesariamente inesperado, puesto que es bien sabido que los datos hemodinámicos no explican por completo las alteraciones estructurales. En primer lugar, muchos pacientes pueden presentar valores elevados de presión y de resistencia vascular pulmonar que se normalizan rápidamente después de un trasplante de corazón36 o una descarga del ventrículo izquierdo mediante un soporte mecánico, lo cual sugiere la ausencia de un remodelado vascular pulmonar significativo6,42. En segundo lugar, la correlación entre la evaluación morfológica y la funcional en nuestro estudio es notable, a pesar de la heterogeneidad existente en la muestra, con una amplia variedad de enfermedades subyacentes y de condiciones de carga. Además, resulta difícil demostrar una correlación intensa entre datos morfológicos y datos funcionales, puesto que la resistencia vascular pulmonar era normal o estaba solo ligeramente aumentada en la mayor parte de nuestros pacientes. Esto se debía a que nuestros resultados hemodinámicos se utilizaron para incluir a los pacientes en la lista de espera para un trasplante de corazón.

Por lo que respecta a los datos clínicos, la clase de la NYHA no mostró una asociación con el GI, ni tampoco con la clasificación INTERMACS. Además, aunque algunos subgrupos de miocardiopatías subyacentes, la enfermedad de larga evolución o la presencia de fibrilación auricular o insuficiencia mitral podrían estar asociados con el remodelado vascular pulmonar, en nuestro estudio no pudimos demostrar esas asociaciones. Por lo que respecta a los fármacos para la insuficiencia cardiaca, es posible que la tolerancia al bloqueo neurohormonal seleccione a los pacientes de bajo riesgo. Por consiguiente, la interpretación de nuestros resultados debe hacerse con precaución. Además, este es el primer estudio en el que se evalúa la relación entre el remodelado vascular pulmonar medido mediante la OCT y la evaluación no invasiva de la HP. Tanto la presión arterial pulmonar sistólica como el tiempo de aceleración pulmonar, que es bien sabido que son los mejores parámetros ecocardiográficos para estimar la HP19,43, mostraron una correlación significativa con los resultados de la OCT. Por otro lado, la falta de asociación con las mediciones de la función sistólica del ventrículo derecho y la gravedad de la insuficiencia tricuspídea no son de extrañar, dada la amplia variedad de enfermedades subyacentes que afectan al corazón derecho independientemente de la aparición de una HP-CPI. Además, en nuestro estudio, el acoplamiento de ventrículo derecho-arteria pulmonar, indicado por el cociente entre la excursión sistólica del anillo tricuspídeo y la presión sistólica pulmonar estimada de forma no invasiva, mostraron una correlación no lineal significativa con el GI. En estudios recientes se ha observado que este parámetro refleja la idoneidad de la adaptación del ventrículo derecho a la poscarga y constituye un factor predictivo temprano e independiente para los resultados clínicos en los pacientes con HP y una insuficiencia cardiaca avanzada44–46.

La cuantificación de la fibrosis arterial pulmonar es viable y puede realizarse de forma segura con la OCT. Tiene el potencial de emerger como nueva herramienta diagnóstica para la HP-CPI ya que muestra una correlación significativa con los parámetros hemodinámicos, y aporta una evaluación morfológica directa del remodelado vascular.

Este trabajo fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III (PI18/00254) y cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional, a través de CIBERCV (CB16/11/00502).

Concepción y diseño del estudio; inclusión de los pacientes y obtención de los datos: todos los autores. Mediciones de OCT: J. Martínez-Solano y E. Gutiérrez-Ibañes. Presentación al comité de ética de investigación: E. Gutiérrez-Ibañes y M. Martínez-Sellés. Redacción de la versión inicial: J. Martínez-Solano, C. Ortiz-Bautista, E. Gutiérrez-Ibañes y M. Martínez-Sellés. Análisis estadístico: J. Martínez-Solano y E. Gutiérrez-Ibañes.

No se declara ninguno.