Hay poca evidencia sobre la evolución natural de la estenosis aórtica (EAo) grave y sintomática en sujetos ancianos porque las principales series de estudio han incluido mayormente a pacientes menores de 70 años1,2. La población anciana presenta características especiales, como más morbilidad y síndromes geriátricos. Además, la detección de síntomas precoces puede ser difícil en los pacientes ancianos, sobre todo aquellos con movilidad física reducida.

La presencia de fragilidad es relativamente frecuente en pacientes con una cardiopatía. Esta enfermedad es un síndrome geriátrico que se caracteriza por un aumento de la vulnerabilidad a factores estresantes menores, que resulta en un deterioro de múltiples sistemas fisiológicos3. La fragilidad desempeña un papel importante en la selección de candidatos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)4–6 y recambio valvular aórtico (RVAo) en la población geriátrica con EAo grave7–9. En esta población, la presencia de fragilidad es altamente predictiva de malos resultados como mortalidad, discapacidad y hospitalización10. De hecho, en aproximadamente el 40% de los pacientes que se someten a TAVI, la intervención ha resultado fútil, con un resultado pobre y sin mejora de la supervivencia o la calidad de vida11. Las guías de práctica clínica recomiendan su evaluación para optimizar la selección de pacientes remitidos a tratamiento invasivo12,13. No obstante, no hay consenso sobre cuál es el mejor instrumento para evaluar la fragilidad14. Por otro lado, la EAo puede deberse en parte a la fragilidad y hay aspectos de esta que pueden ser reversibles y susceptibles de rehabilitación15. En consecuencia, una evaluación clínica de los diversos factores geriátricos y cardiológicos que puedan influir en esta población asintomática puede ser vital para prevenir la mortalidad precoz.

Otras variables relacionadas con la edad, tales como la comorbilidad, la capacidad funcional y cognitiva y la calidad de vida, pueden influir en el pronóstico de estos pacientes16. Todos estos factores deberían incluirse en una evaluación geriátrica integral. Con respecto a la alta prevalencia de comorbilidad en los pacientes geriátricos, algunas enfermedades no cardiacas influyen a corto y largo plazo en el pronóstico, independientemente del tratamiento. Se comprobó que la inclusión de una evaluación previa de la comorbilidad con el índice de comorbilidad de Charlson en el estudio preoperatorio17 era útil para predecir un mal resultado en los pacientes candidatos a un tratamiento invasivo18.

El objetivo del estudio es definir los factores de riesgo que influyen en la mortalidad precoz de una población anciana asintomática con EAo degenerativa grave.

Por primera vez, se definen varios predictores de mortalidad en pacientes geriátricos asintomáticos con EAo degenerativa grave, y destacan la edad, la fragilidad y un índice de comorbilidad de Charlson ≥ 5 como factores predictivos.

Las poblaciones geriátricas con EAo grave constituyen una carga importante por los costes considerables en atención sanitaria. En la población anciana, la EAo grave puede llegar a afectar al 4,6 y el 8,1% de los pacientes de más de 75 y más de 85 años respectivamente25,26. En la población del presente estudio se observaron elevadas prevalencias de fragilidad (59,6%), dependencia de moderada a grave (49%) y comorbilidades. Todos estos factores dificultan la detección de los primeros síntomas en la población anciana, que a menudo experimenta un inicio repentino de los síntomas27. Según una revisión de Généreux et al.28, en las poblaciones con EAo asintomática grave, las tasas de supervivencia a 1 y a 5 años oscilan entre el 67 y el 97% y entre el 38 y el 83% respectivamente. En el presente estudio, la tasa general de supervivencia fue del 84% al cabo de 1 año y el 42% a los 5 años. Los resultados mostraron una tasa de supervivencia considerablemente inferior a la comunicada por Taniguchi et al. (el 58% a los 5 años) en un análisis retrospectivo29. Esta diferencia puede explicarse por la prevalencia aumentada de enfermedades concomitantes, así como por la mayor edad de la población (77,8±9,4 frente a 83,3±8,8 años).

La comorbilidad es frecuente en los pacientes ancianos; influye en los análisis de riesgo-beneficio del riesgo quirúrgico, en los resultados tardíos tras las intervenciones y en la esperanza de vida independientemente de la enfermedad valvular30,31. De un modo similar a los resultados del presente estudio, Martínez-Sellés et al.18 demostraron que en los pacientes con EAo grave y un índice de comorbilidad alto (índice de comorbilidad de Charlson ≥ 5) el pronóstico a corto plazo era malo, con una supervivencia media inferior a 1,5 años; la mortalidad se relacionó principalmente con causas no cardiacas y no pareció que los pacientes se beneficiaran del tratamiento intervencionista. El índice de comorbilidad de Charlson medio en ambos estudios fue muy parecido; no obstante, el número de pacientes con una comorbilidad elevada (≥ 5) fue mayor en el estudio de Martínez-Sellés et al. que en este. Por otro lado, es importante mencionar que la población de Martínez-Sellés et al. estaba sintomática y que la edad de inclusión en el estudio fue mayor (80 frente a 70 años), lo cual también podría influir en la evolución de estos pacientes. Este índice muestra una asociación independiente con la mortalidad y una supervivencia media de 1 año en pacientes con un valor ≥ 5. No obstante, es lógico considerar que un paciente anciano con 5 o más enfermedades concomitantes tendrá un pronóstico muy malo. Además, tal como se observó en la población del estudio, el grupo formado por pacientes frágiles sufría más comorbilidad y un mayor número de limitaciones en las actividades cotidianas que el grupo de pacientes no frágiles, lo que demuestra la interrelación de estos parámetros. Tal como Fried32 describió, la fragilidad y la comorbilidad a menudo se superponen en los sujetos ancianos, lo que lleva a un deterioro de la capacidad funcional, que resulta en un mal pronóstico.

Cuando el índice de comorbilidad de Charlson se evaluó como un discriminador de la mortalidad para estos pacientes, se halló un área bajo la curva <0,75. Un valor ≥ 4 tenía una especificidad del 100% pero una sensibilidad baja. Este hallazgo podría relacionarse con las limitaciones de este índice en los pacientes geriátricos33. El peso atribuido a cada una de las enfermedades no tiene correlación alguna con la carga de enfermedad que cada una de estas genera en la población geriátrica. Además, algunas de las enfermedades prevalentes e invalidantes que son causa de la gran mortalidad de la población anciana, como el parkinsonismo, la depresión o la cardiopatía isquémica sin infarto, no se incluyen en este índice.

La prevalencia de fragilidad fue muy alta en la población del estudio; en total, el 59,6% cumplía los criterios de fragilidad, comparado con el 49,3% del estudio de Rodríguez et al.34. Las medidas de fragilidad, incluso después de ajustar por edad y comorbilidad, son muy predictivas de malos resultados: defunción, discapacidad y hospitalización en pacientes con enfermedad cardiovascular10,35. Con respecto a la EAo, se ha demostrado que la fragilidad se relaciona con un mayor número de ingresos por ICC34. Según los resultados del estudio, los principales factores asociados con fragilidad son la edad avanzada, el sexo femenino, una carga de enfermedad alta, la discapacidad y el deterioro cognitivo31,36. Los pacientes frágiles mostraron fracciones reducidas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad como consecuencia de la desnutrición proteico-calórica y la pérdida de masa muscular debido al reposo en cama, la sarcopenia y el ingreso hospitalario prolongado. Se observó una prevalencia aumentada de fibrilación auricular en la población en estudio, causante de influencias adversas en la morbilidad y la mortalidad35.

Los resultados demostraron que la fragilidad es un factor independiente de mortalidad. En total, el 69,4% de los pacientes frágiles fallecieron, con una mediana de supervivencia de 2,52 (IC95%, 1,36-3,69) años; la tasa de supervivencia a 5 años fue del 15%. Estos resultados son considerablemente inferiores a los de otros estudios realizados en la población general que no incluyeron la fragilidad28,29. Se ha demostrado ampliamente la importancia de la fragilidad como marcador pronóstico, la cual aparece como una herramienta cardiovascular vital y como uno de los principales componentes del proceso de toma de decisiones. Actualmente, la evaluación de la fragilidad es esencial para los pacientes que se someten a cirugía, en especial los que son candidatos a TAVI12,30. Prácticamente entre el 40% y el 50% de los pacientes que se someten a TAVI muestran malos resultados de salud, bien porque fallecen o porque su estado clínico no mejora37,38. No obstante, la fragilidad no debería ser una razón para la exclusión en todos los casos porque la EAo puede ser una de las causas de fragilidad y hay aspectos de esta que pueden ser reversibles. Así pues, en la población a estudio, cuatro pacientes (6,5%) con fragilidad se sometieron finalmente a TAVI con éxito, sobreviviendo al finalizar el seguimiento. En este sentido, los programas de rehabilitación podrían evitar algunos episodios de ICC y mejorar el pronóstico de las intervenciones invasivas39.

Sería interesante considerar si los parámetros actualmente utilizados para evaluar la fragilidad son válidos para los pacientes enfermos y debilitados. Quizá se debería tener en cuenta otros marcadores de la fragilidad avanzada o la discapacidad (incapacidad para andar, albúmina baja, dependencia en actividades cotidianas) para una mejor discriminación del riesgo40. Recientemente, los investigadores del estudio FRAILTY-AVR han demostrado que, tanto en TAVI como en el RVAo, el conjunto de indicadores esencial, que incluye debilidad de las extremidades inferiores, deterioro cognitivo, anemia e hipoalbuminemia, proporciona el valor predictivo más alto de mortalidad a 1 año y era el mejor predictor de empeoramiento de la discapacidad a 1 año y de la mortalidad a 30 días41.

Acorde con otros estudios, los pacientes ancianos a menudo fueron infratratados42,43. En la población en estudio, la principal razón era el rechazo del equipo cardiológico debido a la considerable fragilidad, dependencia o comorbilidad grave. Solo el 40,6% de los pacientes que presentaban síntomas eran remitidos a tratamiento invasivo. Se realizó tratamiento invasivo al 45% de la cohorte del registro PEGASO; esta proporción es similar al resultado del presente estudio43. En un estudio de Iung et al.42, se sometió a cirugía al 67% de los pacientes ancianos con EAo sintomática grave; el porcentaje fue superior al del presente estudio, pero los pacientes eran más jóvenes y la valoración de la fragilidad no se incluyó en el estudio. De hecho, la supervivencia de la población en nuestro estudio se vio afectada cuando a los pacientes que presentaban síntomas se les negó el tratamiento invasivo.

En la población del estudio, en un principio no se consideró el recambio valvular debido a la ausencia de síntomas. Sin embargo, cuando aparecieron síntomas los pacientes fueron rechazados por su estado de fragilidad. La necesidad de evaluar la fragilidad en el momento de establecer el diagnóstico de EAo grave, independientemente de los síntomas, es crucial en esta población. Hasta la fecha, la puntuación de fragilidad ha servido para decidir si se trata a un paciente sintomático; los resultados del presente estudio demuestran que una evaluación temprana de los pacientes con EAo asintomática podría mejorar la tasa de mortalidad y los resultados del tratamiento invasivo. En este sentido, el cuestionario FRAIL puede ser útil para el cribado de esta población14.

Se propone una actitud más restrictiva con respecto a los pacientes ancianos que requieren recambio valvular para mejorar los resultados de mortalidad. El cribado de fragilidad en pacientes con EAo grave asintomática permite personalizar este enfoque, independientemente de que implique un tratamiento más agresivo o la aplicación de medidas de rehabilitación para revertir aspectos mejorables de la fragilidad.

La fragilidad puede ser difícil de identificar44. La debilidad, la movilidad reducida y las limitaciones en la realización de actividades físicas cotidianas son frecuentes en pacientes frágiles, pero también podrían ser secundarias a la EAo. En consecuencia, la fragilidad en pacientes que refieren estar asintomáticos por una posible adaptación de su enfermedad podría ser una manifestación de la EAo. Teniendo en cuenta las pruebas, es crucial crear equipos multidisciplinarios centrados en los pacientes cardiacos geriátricos. Se requieren futuros estudios basados en programas específicos que ayuden a revertir la fragilidad y mejorar los resultados del tratamiento invasivo en esta población.

Entre los factores de riesgo que influyen en la población anciana con EAo asintomática grave, la fragilidad es una condición frecuente y fue una de las principales razones para denegar el tratamiento invasivo cuando procedía. Este síndrome geriátrico fue un importante factor independiente de mortalidad y mal pronóstico. La mortalidad también se asoció con la edad y un índice de comorbilidad de Charlson ≥ 5, pero esta escala no es sensible en pacientes geriátricos.

Este estudio fue financiado en parte por subvenciones (a M. Ramos y a M. Quezada) de la VII Convocatoria del Banco de Santander y la Universidad Alfonso X el Sabio. Además, este estudio fue cofinanciado por el Ministerio de Sanidad de la Junta de Andalucía en el marco de la Iniciativa Territorial Integrada, número de expediente PI-0048-2017, y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) dentro del Programa Operativo en Andalucía, FEDER 2014-2020.

Ninguno.