Se utilizó un registro multicéntrico nacional que incluía a todos los pacientes de 50 a 65 años sometidos a RQVAo solo en 27 centros españoles entre enero de 2000 y septiembre de 2018. Se excluyeron la endocarditis, las operaciones no programadas y la cirugía por insuficiencia aórtica sola. También se excluyó a los pacientes con intervención concomitante de las válvulas mitral o tricúspide o cirugía por aneurisma de aorta ascendente. Cada centro contaba con 2 investigadores encargados de la recogida de datos antes, durante y después de la intervención y del seguimiento de todos los pacientes. La información sobre el seguimiento se recopiló a partir de partes médicos, contactos telefónicos con el paciente o la familia y contactos con sus médicos. Solo se perdió a 3 pacientes durante el seguimiento. Respecto a estos pacientes, se tuvo en cuenta la última fecha en que se sabía que estaban vivos.

En el registro había 4 tipos de EAoG diferentes: a) bajo gradiente (gradiente medio <40mmHg) con FEVI conservada (FEVI ≥ 50%), esto es, EAoG paradójica; b) alto gradiente con FEVI conservada; c) alto gradiente con FEVI baja, y d) bajo gradiente con FEVI baja. Puesto que la FEVI reducida es un conocido factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo, se decidió analizar por separado a los pacientes con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada y aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI reducida10.

Se comparó la supervivencia observada a largo plazo de estos pacientes sometidos a RQVAo sola con la supervivencia esperada de la población general de España emparejada por edad, sexo y año de la cirugía. Para equilibrar estos factores, se utilizaron los datos de libre acceso proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística11. Este método se ha utilizado con anterioridad1,2.

Hubo 2 objetivos principales: a) supervivencia observada y supervivencia esperada de los pacientes sometidos a RQVAo debido a EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada, y b) comparar la supervivencia de los pacientes sometidos a RQVAo debido a EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada con la de los pacientes con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada.

Estos consistieron en las supervivencias observada y esperada de los demás tipos de EAoG.

Las variables continuas se expresan como media±desviación estándar y se compararon mediante la prueba de la t de Student para varianzas iguales o desiguales. La prueba sólida de Levene se utilizó para la homogeneidad de varianzas. Las variables cualitativas se expresan como número (porcentaje) y se compararon mediante la prueba exacta de Fisher.

Se comparó la supervivencia observada, calculada mediante la estimación actuarial habitual (intervalos de 0,5 años), con la supervivencia esperada, calculada por el método de Ederer II. Este método, considerado el mejor para estos casos12, puede estimar la supervivencia esperada de la muestra con el supuesto teórico de que no tenían la enfermedad. Esta metodología se ha utilizado con anterioridad en otros estudios1,9,10. Si el intervalo de confianza del 95% (IC95%) de la supervivencia observada incluye la supervivencia esperada, no se puede mostrar ninguna diferencia. También se calculó la probabilidad de muerte por la enfermedad con base en un marco de riesgos competitivos mediante el método propuesto por Cronin et al.13. Para realizar los cálculos se utilizaron los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística11.

Por último, se intentó comparar el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía por EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada con el de aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada. Para controlar la selección y los factores de confusión, se controlaron todas las variables de referencia mediante la técnica de emparejamiento por puntuación de propensión. Se utilizó la igualación 1:1 más próxima sin reemplazo, emparejamiento «avaro» (greedy) y un calibre de 0,0514. Puesto que el valor de p depende del tamaño de la muestra, las variables de referencia se compararon tras el emparejamiento utilizando diferencias medias estandarizadas. Los valores absolutos > 0,1 (10%) en las diferencias medias estandarizadas indican diferencias sustanciales entre ambos grupos15,16. Se establecieron diagnósticos de equilibrio comparando las diferencias medias estandarizadas y evaluando los gráficos. La hazard ratio (HR) se calculó para estimar el riesgo de muerte y los IC95% se calcularon mediante un remuestreo con 1.000 repeticiones17. Como análisis de sensibilidad, se creó un modelo de regresión de Cox con un factor de fragilidad (que permite la heterogeneidad no observada entre los centros) en la muestra de emparejamiento por puntuación de propensión. El grupo de alto gradiente fue la referencia de las estimaciones.

Un valor bilateral de p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo para todas las estimaciones. Todos los análisis se realizaron con STATA v.16 (StataCorp, Estados Unidos.).

Durante el periodo de estudio, de los 5.084 pacientes, 413 (8,1%) se sometieron a RQVAo debido a EAoG de bajo gradiente con FEVI conservada. La media de edad fue de 59,2±4,5 años y 169 (40,9%) eran mujeres. Las características basales se presentan en la tabla 1. Durante el posoperatorio fallecieron 10 pacientes (2,4%).

La supervivencia observada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 96,4% (IC95%, 94-97,8), el 91,4% (IC95%, 88,1-93,8), el 83,6% (IC95%, 78,3-87,7), el 71% (IC95%, 60,1-79,5) y el 65,3% (IC95%, 49,7-77,3). La supervivencia esperada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 99,3, el 96,2, el 90,9, el 83,6 y el 76,5%. La figura 1A muestra las curvas de supervivencia observada y supervivencia esperada. A los 18 años, la incidencia acumulada de muerte por la enfermedad fue del 13,6%.

Figura 1.

Curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada. La supervivencia esperada se calculó mediante emparejamiento por edad, sexo y año de la cirugía. A: grupo con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada. B: grupo con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada. C: grupos con EAoG de alto gradiente y FEVI reducida. D: pacientes con EAoG de bajo gradiente y FEVI reducida. EAoG: estenosis aórtica grave; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IA: incidencia acumulada; RQVAo: reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

(0.38MB).

De los 5.084 pacientes, se sometieron a cirugía por EAoG de alto gradiente con FEVI conservada 3.984 (78,4%). La media de edad fue de 59,4±4,3 años y 1.343 (33,7%) eran mujeres. Un total de 102 pacientes (2,6%) fallecieron durante el posoperatorio. La tabla 1 presenta las características clínicas basales. La supervivencia observada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 96,8% (IC95%, 96,2-97,3), el 93% (IC95%, 92,1-93,8), el 86,6% (IC95%, 85,3-87,8), el 75% (IC95%, 72,7-77,2) y el 63,5% (IC95%, 58,8-67,8). La supervivencia esperada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 99,2, el 95,9, el 90,2, el 82,1 y el 75,7%. La figura 1B muestra las curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada de este grupo. A los 18 años, la incidencia acumulada de muerte por la enfermedad fue del 13,8%.

Se sometió a cirugía debido a estenosis aórtica de alto gradiente con FEVI baja a 528 pacientes (10,4%). La media de edad fue de 58,8±4,4 años y 83 (15,7%) eran mujeres. Durante el posoperatorio fallecieron 30 pacientes (5,7%). La supervivencia observada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 93,6% (IC95%, 91,9-95,4), el 89% (IC95%, 86-91,4), el 78,3% (IC95%, 73,6-82,2), el 60,9% (IC95%, 53,7-67,3) y el 54,2% (IC95%, 45,5-62,1). La supervivencia esperada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 99,3, el 95,7, el 89,8, el 81,8 y el 75,4%. La figura 1C muestra las curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada de este grupo. A los 18 años, la incidencia acumulada de muerte por la enfermedad fue del 25,4%.

Se intervino para RQVAo debido a EAoG de bajo gradiente con FEVI baja a 159 pacientes (3,1%). La media de edad fue de 59,6±3,8 años y 23 (14,5%) eran mujeres. Durante el posoperatorio fallecieron 10 pacientes (6,3%). La supervivencia observada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 94,3% (IC95% 89,4-97), el 83,8% (IC95%, 76,8-88,9), el 69,5% (IC95%, 59,5-77,5), el 52,6% (IC95%, 38,1-65) y el 47,4% (IC95%, 31,1-62). La supervivencia esperada a 1, 5, 10, 15 y 18 años fue del 99,2, el 95,4, el 89,2, el 80,7 y el 73,7%. La figura 1D muestra las curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada. A los 18 años, la incidencia acumulada de muerte por la enfermedad fue del 32,8%.

La figura 2 muestra las curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada de todos los tipos de EAoG.

Figura 2.

Curvas de supervivencia observada y de supervivencia esperada de todos los tipos de EAoG. EAoG: estenosis aórtica grave; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RVAo: reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

(0.27MB).

Antes del emparejamiento, en el grupo de bajo gradiente con FEVI conservada había mayores porcentajes de mujeres, hipertensión y arteriopatía periférica. Sin embargo, este grupo tenía menos FEVI y diabetes (tabla 1).

Después del emparejamiento, ambos grupos estaban bien equilibrados en relación con todas las características basales (tabla 2 y figura 1 del material adicional). Las curvas de supervivencia fueron similares (log-rank test, p=0,95; HR=1; IC95%, 0,7-1,4; p=0,95) (figura 3).

Figura 3.

Curvas de supervivencia de pacientes con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada y de aquellos con EAoG de alto gradiente y FEVI conservada después del EPP. EAoG: estenosis aórtica grave; EPP: emparejamiento por puntuación de propensión; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RQVAo: reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.

Los datos no son de libre acceso. Los autores son responsables de garantizar el anonimato de los datos. Se podrían compartir para que los editores prueben el análisis a través de una solicitud razonable.

(0.18MB).

El análisis de sensibilidad que controló la heterogeneidad de los centros mostró HR=0,88 (IC95%, 0,61-1,28; p=0,50).

La principal limitación de este estudio consiste en que la base de datos no recoge el área de la válvula y el índice de volumen sistólico. Por lo tanto, algunos pacientes con estenosis aórtica moderada podrían haberse incluido en el grupo con EAoG de bajo gradiente y FEVI conservada. Estos son datos de la vida real a partir de un registro. Por lo tanto, no se puede descartar errores ecocardiográficos. Nuestra muestra se compone de pacientes de 50 a 65 años. Se desconocen las cifras de válvula aórtica biscúspide, ya que esta variable no se registró en la base de datos. Esto podría ser importante al intentar extrapolar los resultados.