Se obtuvo la información sobre todas las hospitalizaciones de pacientes con un diagnóstico principal o secundario de EVANR que tuvieron lugar entre 2003 y 2018 en los hospitales españoles del Conjunto Mínimo Básico de Datos12. La cumplimentación de este registro es obligatoria e incluye prácticamente todas las hospitalizaciones de los hospitales públicos de España13. Se incluyó a pacientes con el código 424.1 (enfermedades de la válvula aórtica) de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) utilizado hasta 2015 y el código I35 (enfermedades de la válvula aórtica no reumáticas), utilizado desde el 2016. Estas incluyen la estenosis aórtica, la insuficiencia aórtica y la enfermedad de válvula aórtica mixta (estenosis más insuficiencia). Se excluyó a los pacientes menores de 18 años o de sexo no especificado, con síndrome de Marfan (CIE-9: 759.82; CIE-10: Q87), estenosis aórtica reumática (CIE-9: 395; CIE-10: I06, I08), estenosis congénita de la válvula aórtica (CIE-9: 746.3; CIE-10: Q23) y aneurisma aórtico o disecante (CIE-9: 441; CIE-10: I71), así como los casos mal codificados. La correspondencia entre los códigos de la CIE-9 y la CIE-10 se muestra en la tabla 1 del material adicional. También se excluyeron las estancias hospitalarias inferiores a 2 días, así como aquellas con un destino al alta distinto del domicilio o la defunción.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario 12 de Octubre. Dada la naturaleza administrativa de los datos utilizados, no fue necesario obtener el consentimiento informado.

Las hospitalizaciones se clasificaron en EVANR como diagnóstico principal o como diagnóstico secundario. Se registraron la edad, el sexo y las características clínicas (comorbilidades). Los grupos de edad se clasificaron como: 18-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 y> 84 años. El grado de comorbilidad se determinó mediante el índice de Charlson versión Deyo para los códigos de la CIE-9 y el índice de Charlson de Quan para la CIE-10, calculados mediante los paquetes estadísticos Charlson (Stata) y comorbidity (R Software)14,15. La duración de la estancia se cuantificó en días.

Cada año se contabilizó el número de hospitalizaciones y las intervenciones terapéuticas específicas para las EVANR: recambio de válvula aórtica (RVA), en el que se incluye el RQVA y el TAVI, y valvuloplastia aórtica con balón (VAB). Los códigos utilizados para identificar cada intervención se muestran en la tabla 2 del material adicional, tanto de la CIE-9 (2003-2015) como de la CIE-10 (2016-2018). En el caso del TAVI, su codificación empezó en 2014, por lo que no existen registros anteriores. Las tasas de hospitalización y utilización cada 100.000 habitantes estandarizadas por edad y sexo se obtuvieron a través del método directo para cada intervención y subgrupo. La población utilizada para calcular las tasas de hospitalización y utilización estandarizadas se estableció por el sumatorio de la población española durante el periodo del estudio (datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadística, España)16. Se utilizaron ambas tasas de mortalidad sin ajustar o bruta (TM) y estandarizada por edad y sexo (TMe). La población de referencia para las tasas de mortalidad (TMe cada 100 ingresos hospitalarios) se obtuvo utilizando toda la población ingresada durante el periodo de estudio.

Las variables categóricas se expresaron como número absoluto y porcentajes y las variables cuantitativas, como media±desviación estándar. Para analizar los cambios en los porcentajes durante el periodo de estudio, se empleó la prueba de la χ2 de tendencias (Cochrane-Armitage), con el comando de Stata «ptrend». Para comparar las medias, se hizo una prueba de Kruskal-Wallis tras descartar normalidad. Las tendencias en las tasas estandarizadas año tras año se analizaron con modelos de regresión de Poisson con varianza robusta, con la razón de tasas de incidencia (RTI) como medida de asociación (porcentaje de variación anual de tendencias)17. Puesto que los cambios en la dirección de la tendencia en el tiempo no pueden estimarse con el modelo de Poisson, se hizo otro análisis con modelos joinpoint para cada subgrupo. Este método proporciona el cambio porcentual anual (CPA). Puesto que el cambio de codificación de la CIE entre 2015 y 2016 puede tener un impacto en el análisis de tendencias, se llevó a cabo un análisis joinpoint de salto con el año 2015 como punto de cambio de clasificación. Esta corrección del análisis de tendencias tras cambios en la codificación ya se ha evaluado antes para otras enfermedades18,19. En el caso de la TM, se utilizó un modelo estándar joinpoint. Con este método también se analizó la tendencia en las tasas de utilización del TAVI, ya que no se disponía del número suficiente de observaciones (en años) para realizar un modelo joinpoint de salto. El modelo de salto joinpoint y el modelo joinpoint estándar se llevaron a cabo con el software del Surveillance Research Program (Cancer National Institute de Estados Unidos)20. Todos los demás análisis se hicieron con el software Stata IC 16.1 (Stata-Corp., Estados Unidos) y R (R Core Team, 2019, Austria).

Entre 2003 y 2018 se registraron un total de 1.003.284 hospitalizaciones con un diagnóstico de EVANR. De estas, se excluyeron 163.150 (figura 1 del material adicional). El EVANR fue un diagnóstico secundario en la mayoría —716.115 (85,2%)— y el diagnóstico principal en 124.019 (14,8%). El número total de hospitalizaciones por EVANR pasó de 32.957 en 2003 a 70.669 en 2018. El número de hospitalizaciones anuales aumentó tanto por diagnósticos principal y secundario como en el total (tabla 1). La tasa total de hospitalizaciones pasó de 103,6/100.000 habitantes en 2003 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 102,5-104,7) a 166,4 en 2015 (IC95%, 165,2-167,6). Tras el cambio de la codificación a la CIE-10, se observó una disminución en la tasa hasta 108,0 en 2016 (IC95%, 107,0-109,0), sin cambios en la tendencia ascendente, que alcanzó las 121,1 (IC95%, 120,1-122,1) hospitalizaciones cada 100.000 habitantes en 2018. La RTI para todas las hospitalizaciones durante todo el periodo fue de 1,014 (IC95%, 0,998-1,029; p=0,090). No se observaron cambios en la dirección de la tendencia en lo que respecta a las tasas de hospitalización durante el periodo de estudio (CPA, 3,9; IC95%, 2,3-5,6; p <0,05). Se observaron tendencias similares en los grupos con diagnóstico principal y secundario (figura 1).

Figura 1.

Tendencias temporales en las tasas de hospitalización (gráficas superiores) y tasas de mortalidad (gráficas inferiores) de pacientes con diagnóstico principal (izquierda) y secundario (derecha) de enfermedad de válvula aórtica no reumática mediante análisis joinpoint. A y B: sin puntos de inflexión en el modelo de salto. C: dos inflexiones (2005 y 2013). D: una inflexión (2012). Los cambios porcentuales anuales (CPA) se muestran en cada gráfico para cada periodo de tiempo estable (entre dos puntos de inflexión).

(0.44MB).

Las características demográficas y clínicas de la población del estudio se muestran en la tabla 1. Las comorbilidades analizadas se muestran en la tabla 3 del material adicional. La edad y las comorbilidades aumentaron con el tiempo en ambos grupos sin cambios en la proporción de mujeres y varones. Solo disminuyó la proporción de casos con shock cardiogénico. La media de edad, la proporción de mujeres y las comorbilidades aumentaron en el grupo de diagnóstico secundario comparado con el grupo de diagnóstico principal (tabla 3 y tabla 4 del material adicional).

Se registraron un total de 82.664 intervenciones de RVA, que se incrementaron de 3.506 en 2003 a 7.118 en 2018. La tasa estandarizada de RVA aumentó de 10,5 intervenciones cada 100.000 habitantes (IC95%, 10,1-10,8) en 2003 a 17,1 (IC95%, 16,7-17,4) en 2018 (RTI, 1,033; IC95%, 1,030-1,037; p <0,001). Este aumento fue parecido en ambos grupos de diagnóstico principal y secundario (tabla 2) y se mantuvo estable durante todo el tiempo de observación (CPA 2003-2018, 3,7; IC95%, 3,3-4,1; p <0,05). Aunque en el grupo de diagnóstico principal se observó una tendencia parecida (CPA, 3,7; IC95%, 3,3-4,1; p <0,05), el análisis joinpoint puso de manifiesto un aumento en la pendiente de utilización del RVA en el grupo de diagnóstico secundario a partir del 2015 (CPA entre 2003 y 2016, 3,8; IC95%, 3,3-4,2; p <0,05; frente a CPA entre 2016 y 2018, 15,5; IC95%, 6,6-25,0; p <0,05) (figura 2A y B).

Figura 2.

Tendencias temporales en las tasas de uso de las intervenciones (gráficas superiores) y tasas de mortalidad (gráficas inferiores) en pacientes con diagnóstico principal (izquierda) y secundario (derecha) de enfermedad de válvula aórtica no reumática. A: puntos de inflexión en el RQVA y la valvuloplastia aórtica con balón (VAB), pero no en el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). B: sin puntos de inflexión para el recambio quirúrgico de la válvula aórtica (RQVA) o el TAVI. C y D: una disminución de la tasa de mortalidad en el RQVA. No hay puntos de inflexión para el RQVA y la VAB.

(0.55MB).

Durante el periodo de estudio, se hizo un RQVA a 74.565 pacientes (66.336 en el grupo de diagnóstico principal, 89,0%) y un TAVI a 8.138 (7.361 en el grupo de diagnóstico principal, 90,5%). El número anual de RQVA pasó de 3.506 en 2003 a 4.431 en 2018, con un máximo de 5.682 intervenciones en 2013, el año anterior a la introducción del TAVI. La tasa de RQVA no cambió de manera significativa durante el periodo de estudio, de 10,5/100.000 habitantes (IC95%, 10,1-10,8) en 2003 a 10,8 (IC95%, 10,4-11,1) en 2018 (RTI, 1,008; IC95%, 0,996-1,020; p=0,201) (tabla 2). No obstante, el análisis joinpoint mostró un aumento estable entre 2003 y 2013 (CPA, 3,3%; IC95%, 2,6-4,0; p <0,05), que se invirtió en 2013, e invirtió la tasa anual de utilización a –3,3% (IC95%, 1,3-5,1). Se observó una disminución parecida en la tendencia de la tasa de RQVA cuando solo se tuvo en cuenta a los pacientes con EVANR como diagnóstico principal, mientras que en los pacientes con EVANR como diagnóstico secundario las tasas aumentaron de manera constante de 2003 a 2018 (figura 2A y B).

El número absoluto de intervenciones para TAVI registradas pasó de 734 en 2014 a 2.690 en 2018, y también aumentó su proporción sobre todos los RVA (del 11,7% en 2014 al 37,8% en 2018). La tasa de TAVI pasó de 2,5 intervenciones cada 100.000 habitantes en 2014 (IC95%, 2,3-2,7) a 8,7 en 2018 (IC95%, 8,4-9,0), con una RTI de 1,341 (IC95%, 1,302-1,389; p <0,001), que fue similar en ambos grupos de diagnóstico principal y secundario (tabla 2). No se detectaron puntos de inflexión (joinpoints) en la tendencia de la tasa de TAVI (CPA, 35,8; IC95%, 28,0-44,0; p <0,05).

El número absoluto de intervenciones de VAB registradas pasó de 9 en 2006 a 577 en 2010, y su tasa de utilización pasó de 0,03 a 1,53 intervenciones cada 100.000 habitantes en el mismo periodo (CPA, 196; IC95%, 20,2-629; p <0,05), con una disminución anual del 21,2% (IC95%, 4,1%-35,3%; p <0,05) desde el año 2010 en adelante.

La duración media de la estancia en el conjunto del grupo disminuyó de 11,3±11,4 días en 2003 a 9,4±9,5 en 2018 (p <0,001), con un descenso en todos los grupos, excepto en el caso de los pacientes con un diagnóstico secundario de EVANR tratados con TAVI (tabla 5 del material adicional). Para el total de la población a estudio, la TM se incrementó y pasó del 6,7% en 2003 (IC95%, 6,5-7,0) al 8,7% en 2018 (IC95%, 8,5-8,9), con una RTI de 1,015 (IC95%, 1,012-1,018; p <0,001). Tras la estandarización por edad y sexo, no se observaron cambios significativos (2003, 7,6%; IC95%, 7,3%-7,9%; en 2018, 8,0%; IC95%, 7,8%-8,2%; RTI, 1,000; IC95%, 0,997-1,004; p=0,891). No obstante, se observó una disminución anual del 0,7% en la TMe entre 2003 y 2012 (IC95%, 0,0-1,3; p <0,05), con un posterior aumento del 1,3% (IC95%, 0,0-2,5; p <0,05) hasta 2018. Se evidenció una tendencia opuesta en la mortalidad entre los grupos de diagnóstico principal y secundario tanto en la TM como en la TMe (tabla 2, figura 1C y D).

En los pacientes sometidos a RVA, se observó una disminución anual del 5,3% en la TM (RTI, 0,948; IC95%, 0,939-0,957), que pasó del 7,8% en 2003 (IC95%, 7,0-8,8) al 3,9% en 2018 (IC95%, 3,5-4,4). La TMe por edad y sexo disminuyó del 8,8% en 2003 (IC95%, 7,6-10,1) al 4,0% en 2018 (IC95%, 3,6-4,5), con un RTI medio de 0,935 (IC95%, 0,930-0,947; p <0,001), que fue más pronunciado entre 2006 y 2018 (CPA, –7,2; IC95%, –6,3 a –8,2; p <0,05). Las tendencias fueron distintas para el grupo de diagnóstico principal (CPA 2006-2018, –8,2; IC95%, –7,3 a –9,1; p <0,05) y el grupo de diagnóstico secundario (CPA 2003-2018, –3,4; IC95%, –2,2 a –4,5; p <0,05) (figura 2C y D). La TM disminuyó en el caso del RQVA y pasó del 7,8% (IC95%, 7,0-8,8) en 2003 al 4,6% (IC95%, 4,0-5,3) en 2018 (RTI, 0,954, IC95%, 0,946-0,962) y en el caso del TAVI pasó del 4,9% en 2014 (IC95%, 3,6-6,7) al 2,8% en 2018 (IC95%, 2,2-3,5) (RTI, 0,855; IC95%, 0,776-0,941; p=0,001). En el caso del RQVA la TMe disminuyó del 8,3% (IC95%, 7,3-9,3) al 3,7% (IC95%, 4,0-5,3) (RTI, 0,949; IC95%, 0,940-0,957; p <0,001), con un aumento significativo en el porcentaje de disminución entre 2008 y 2013 (CPA, 9,6%; IC95%, 4,9%-14,1%). La TMe en el caso del TAVI pasó del 4,8% (IC95%, 3,3-6,4) al 2,8 (IC95%, 2,2-3,4) (RTI, 0,860; IC95%, 0,781-0,946), sin punto de inflexión en la tendencia. Las tendencias de la TM por tipo de diagnóstico se muestran en la tabla 2 y las figura 2C y D.

En el presente estudio se muestra la importancia de diferenciar a los pacientes con EVANR como diagnóstico principal o secundario —es decir, ingresados por enfermedades no relacionadas con la enfermedad valvular— en los estudios epidemiológicos, ya que representan diferentes situaciones clínicas, perfiles de riesgo y resultados de los pacientes. Aunque los resultados mejoraron para los pacientes con un diagnóstico principal de EVANR, probablemente por tratarse de un diagnóstico más temprano y por los avances en el tratamiento —mejores resultados con la cirugía y la introducción del TAVI—, en los pacientes con un diagnóstico secundario, la EVANR probablemente contribuyó más como comorbilidad y factor de mal pronóstico38,39. Curiosamente, la mejora de la TM de los pacientes sometidos a RVA, tanto RQVA como TAVI, fue independiente de que se tratara de diagnóstico principal o secundario. En estudios previos se han comunicado mejorías de la supervivencia en el RQVA y el TAVI en pacientes con diagnóstico principal de EVANR2 o con un diagnóstico principal y uno secundario24,26, pero hasta ahora no se ha publicado ningún análisis estratificado por tipo de diagnóstico. Puesto que en los próximos años se espera un aumento de los casos de diagnóstico de EVANR debido a cambios en la estructura de la población2,22,40, se requerirán estudios específicos que aborden el tratamiento y los resultados de los pacientes con EVANR como causa del ingreso o comorbilidad.

Este estudio tiene implicaciones clínicas con un impacto en la práctica diaria. Los pacientes con un diagnóstico secundario de EVANR se beneficiarán en menor medida de un tratamiento específico para la valvulopatía aórtica que padecen, ya que se ha observado un peor pronóstico relacionado con las enfermedades concomitantes que sufren, que puede determinar el desenlace clínico de un modo más decisivo que la propia valvulopatía aórtica. Por lo tanto, en pacientes con un diagnóstico secundario de EVANR, los beneficios del RVA son más controvertidos. Se requieren estudios futuros para mejorar la selección de candidatos a un RVA, incluido el TAVI.

El Conjunto Mínimo Básico de Datos incluye más del 90% de las hospitalizaciones en los centros públicos de España. No obstante, hay que reconocer las limitaciones inherentes al uso de bases de datos administrativas, incluidos los distintos riesgos de sesgo. Los investigadores no pudieron analizar la calidad de los datos, ya que estaban anonimizados. Solo se dispone de resultados de los pacientes que tras el alta fueron enviados a su domicilio o fallecieron, por lo que se ha eliminado del análisis a los demás.

Entre 2003 y 2015, los diagnósticos se codificaron de acuerdo con la CIE-9, que no tiene una codificación específica para la estenosis aórtica. En su lugar, se utilizaron los códigos de la EVANR, ya que dan cuenta de la gran mayoría de los pacientes con estenosis aórtica21. El cambio a la codificación de la CIE-10 en los centros sanitarios ha conllevado infracodificación en España, principalmente en 201641. La reducción observada en la serie temporal, más profunda en el diagnóstico secundario de EVANR, puede explicarse por este hecho. Para mitigar este artefacto, se utilizó el modelo de salto joinpoint, que permitió minimizar el efecto de este descenso brusco y permite evaluar toda la tendencia. Por último, no se pudo determinar los resultados estratificados por gravedad de la EVANR porque no se incluyeron registros ecocardiográficos en el Conjunto Mínimo Básico de Datos.