Hemos leído con interés el estudio retrospectivo publicado por Rey et al.1 en el que describen las características clínicas y los resultados obtenidos en pacientes con la nueva enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) que sufrieron una trombosis arterial aguda. A pesar de tratarse de un estudio de pequeño tamaño (n=87), hay algunas tendencias clínicas que conviene señalar. Según los datos presentados, se observa que la proporción de pacientes con COVID-19 y factores de riesgo cardiovascular importantes es superior a la que se da entre los pacientes sin COVID-19. Esta observación plantea la posibilidad de que la tromboinflamación desempeñe un papel en la aparición de la trombosis arterial más importante que el de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales en los pacientes con COVID-19. Además, la tasa de mortalidad de los pacientes con COVID-19 que sufrieron una trombosis arterial fue elevada (44,7%), lo cual indica un mal pronóstico. Por lo tanto, quisiéramos proponer el empleo sistemático de tratamiento antiagregante plaquetario (ácido acetilsalicílico a dosis bajas, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, ticlopidina y dipiridamol) para la tromboprofilaxis arterial en los pacientes con COVID-19 cuando se considere que hay un aumento del riesgo de que se produzca una trombosis arterial aguda.
El ácido acetilsalicílico a dosis bajas (75-150 mg/día) es suficiente para producir una acetilación irreversible de la serina 530 de la COX-1, por lo que inhibe preferentemente la generación plaquetaria de tromboxano A2 y dificulta la formación del trombo arterial. En cambio, los inhibidores del P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel y ticlopidina), tanto si se trata del fármaco original como si es el metabolito activo, bloquean el componente P2Y12 de los receptores de difosfato de adenosina en la superficie plaquetaria, lo cual impide la activación del complejo receptor de la glucoproteína IIb/IIIa, con lo que se reducen la agregación plaquetaria y la posterior formación de un trombo arterial. El dipiridamol inhibe la actividad de la adenosina desaminasa y la fosfodiesterasa, lo cual causa una acumulación de adenosina, nucleótidos de adenina y AMP cíclico; estos mediadores inhiben entonces la agregación plaquetaria y la posterior formación del trombo arterial. En los pacientes con COVID-19 pueden ser de especial utilidad el ácido acetilsalicílico y el dipiridamol; el ácido acetilsalicílico tiene una actividad antiviral derivada de su capacidad de inhibir la vía del factor nuclear kappa B inducido por el coronavirus2, mientras que el dipiridamol parece inhibir directamente el coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), que es el germen patógeno causal de la COVID-19 según lo indicado por nuestro análisis de anclaje (docking)in silico y el estudio de cultivo celular in vitro3.
Algunos estudios han mostrado unos resultados clínicos favorables de la COVID-19 con un tratamiento antiagregante plaquetario, solo o en combinación con un anticoagulante. En su estudio observacional prospectivo en pacientes con COVID-19 en estado crítico, Ranucci et al.4 señalaron que una combinación de una dosis profiláctica aumentada de heparina, clopidogrel y corrección con antitrombina restableció unos parámetros de las pruebas de la coagulación viscoelástica básicamente normales (129). En un estudio de casos y controles de fase IIb, de prueba de concepto, realizado en 5 pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria grave tratados con una combinación de tirofibán, ácido acetilsalicílico, clopidogrel y fondaparinux, Viecca et al.5 mostraron superioridad por lo que respecta a la mejora de la oxigenación y el tiempo hasta la desconexión del tratamiento de presión positiva en la vía aérea, en comparación con los pacientes de control emparejados en cuanto a la gravedad de la enfermedad, a los que se trató con dosis profilácticas o terapéuticas de heparina. Liu et al.3 llevaron a cabo un ensayo clínico multicéntrico, controlado, aleatorizado y de grupos paralelos en 31 pacientes con COVID-19 grave o crítica y tratados con la asistencia habitual (n=17) o con dipiridamol a una dosis de 50 mg 3 veces al día durante 14 días, además de la asistencia habitual (n=14). Los pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento con dipiridamol presentaron un aumento de la tasa de supervivencia y de remisión que se aproximó a la significación estadística (odds ratio = 23,75; intervalo de confianza del 95%, 0,87-648; p=0,06), así como una reducción de las concentraciones de dímero D y un aumento del recuento de linfocitos y plaquetas.
No obstante, en el momento de redactar este escrito, no se tiene noticia de ningún estudio que haya descrito los resultados obtenidos con fármacos antiagregantes plaquetarios para la prevención de los eventos trombóticos arteriales en los pacientes con COVID-19. Instamos a la realización de un estudio para evaluar el uso del tratamiento antiagregante plaquetario para prevenir los eventos de trombosis arterial, que pueden resultar mortales en los pacientes con COVID-19. Mientras tanto, puede ser prudente administrar un tratamiento antiagregante plaquetario a los pacientes con COVID-19 en estado crítico y con alto riesgo de tromboinflamación pero bajo riesgo hemorrágico. En el futuro, cuando se disponga de más estudios, se podría identificar la población de pacientes con COVID-19 que con más probabilidad obtendrá un beneficio de un tratamiento antiagregante plaquetario para prevenir la aparición de eventos trombóticos arteriales o incluso venosos.