La insuficiencia tricuspídea (IT) es una valvulopatía frecuente que está directamente relacionada con el aumento de la morbilidad y la mortalidad1,2. En general, los síntomas insidiosos y fluctuantes de la IT se traducen en retrasos sustanciales en la aplicación de estrategias correctoras invasivas3. Estos retrasos suelen tener repercusiones en una mayor comorbilidad en el momento de la corrección y, por consiguiente, una alta tasa de mortalidad, de hasta un 10% con las intervenciones quirúrgicas aisladas4,5. Las intervenciones percutáneas de la tricúspide vienen ofreciendo alternativas a la cirugía convencional para los pacientes en alto riesgo6,7. De entre ellas, la reparación percutánea de la válvula tricúspide (RPVT) borde a borde es la estrategia con mayor penetración en el mundo7. Al principio se propuso el empleo compasivo de dispositivos MitraClip (Abbott Medical, Estados Unidos) en posición tricuspídea, con unos resultados prometedores7,8. No obstante, las dificultades para alcanzar una altura adecuada del catéter o una coaxialidad óptima constituyeron limitaciones importantes para el uso del sistema mitral convencional9. El ensayo TRILUMINATE Pivotal fue el primero que evaluó los resultados de un sistema de RPVT borde a borde específico para este fin, denominado TriClip (Abbott Medical)10,11. A pesar de que se usaron únicamente dispositivos NT (de brazos cortos), el sistema TriClip mostró un elevado porcentaje de éxito de la intervención, con una incidencia de complicaciones muy baja. A 1 año, la IT se redujo a un grado moderado o menor en el 71% de los participantes y la mayoría (83%) estaban en clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) ≤ II11. El nuevo sistema TriClip se comercializó en Europa en junio de 2020 en 2 tamaños: XT y NT. Este artículo describe la experiencia inicial con el sistema en España.

Entre junio de 2020 y marzo de 2021, se trató mediante RPVT borde a borde con el sistema TriClip a un total de 34 pacientes. Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Es de destacar que la mayoría de los pacientes referían antecedentes de fibrilación auricular y que solo 1 era portador de un marcapasos permanente. La ecocardiografía reveló una IT grave (47%) o masiva (44%) e IT funcional como mecanismo subyacente (79%) en la mayoría de los pacientes (tabla 2). Además, la mayoría de los chorros de IT eran centrales (91%) y estaban situados en la línea anteroseptal de la coaptación de la válvula (59%). Tenían una insuficiencia mitral mayor que moderada 2 pacientes: en 1 se llevó a cabo simultáneamente la reparación percutánea de la válvula mitral, y en el otro la válvula mitral no era apta para la reparación percutánea. Ninguno de los pacientes tenían hipertensión pulmonar.

Información sobre la intervención

La información sobre la intervención se presenta en la tabla 3. Se alcanzó una reducción aguda de la IT ≥ 1 grado en todos los pacientes. La mayoría de los pacientes necesitaron 1 (47%) o 2 clips (44%), con un claro predominio de implantes de XT (87%) sobre los NT (13%). La ubicación del primer clip fue anteroseptal en más del 90% de los casos. Solo 1 paciente presentó un desprendimiento parcial, que pudo estabilizarse con un 1 clip adicional. La reducción de la IT fue similar en los pacientes con un gap de la valva < 7 mm o de 7-10 mm (figura 1). Se alcanzó el objetivo primario (reducción de la IT ≥ 1 grado al alta) en todos los pacientes. La gravedad de la IT tras la intervención y antes del alta fueron de grado ≤ 2 en el 97 y el 91% de los pacientes. La mediana de estancia hospitalaria fue de 2 [1-3] días.

Tabla 3.

Datos de la intervención

Variable	n=34
Número de clips por paciente
1	16 (47)
2	15 (44)
3	2 (6)
> 3	1 (3)
Tipo de clip
NT	6 (13)
XT	40 (87)
Ubicación del primer clip
Anteroseptal	31 (91)
Posteroseptal	3 (9)
Anteroposterior	0
Ubicación del segundo clip
Anteroseptal	14 (74)
Posteroseptal	5 (26)
Anteroposterior	0
Gradiente final medio de la VT (mmHg)	1,4 [1-2]
Duración de la intervención (min)	130 [100-173]
Tiempo de fluoroscopia (min)	30 [21,75-43,6]
Gravedad final de la IT en laboratorio
Inexistente	0
Leve	23 (68)
Moderada	10 (29)
Grave	1 (3)
Masiva	0
Torrencial	0
Complicaciones técnicas
Ninguna	33 (97)
Desprendimiento parcial	1 (3)
Desprendimiento total	0
Perforación de valva	0
Rotura de cuerdas tendinosas	0
Complicaciones clínicas
Ninguna	32 (94)
Muerte	0
Taponamiento cardiaco	0
Cirugía de urgencia	0
Complicaciones vasculares	0
Hemorragia mayor	0
Ictus	0
Infarto de miocardio	0
Días de ingreso	2 [1-3]
Gravedad de la IT antes del alta
Inexistente	0
Leve	17 (50)
Moderada	14 (41)
Grave	3 (9)
Masiva	0
Torrencial	0
Estrategia antitrombótica al alta
Ninguna	1 (3)
TAPU	3 (9)
TAPD	1 (3)
AVK	23 (68)
NACO	6 (17)

AVK: antagonistas de la vitamina K; IT: insuficiencia tricuspídea; NACO: nuevos anticoagulantes orales; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAPU: tratamiento antiagregante plaquetario único; VT: válvula tricúspide.

Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

Figura 1.

Reducción de la insuficiencia tricuspídea según el tamaño de la brecha entre las valvas. IT: insuficiencia tricuspídea; RPVT: reparación percutánea de la válvula tricúspide borde a borde.

(0.29MB).

Seguimiento clínico y ecocardiográfico a los 3 meses

Se dispuso de un seguimiento clínico y ecocardiográfico de todos los pacientes (tabla 4). A los 3 meses, no se había registrado mortalidad. En total, el 88% de los pacientes se encontraban en clase funcional de la NYHA ≤ 2 y solo 3 (9%) requirieron ingreso por insuficiencia cardiaca (figura 2). A 1 paciente (3%) con una IT residual grave se le practicó una nueva intervención 1 mes después de la primera. En el seguimiento a los 3 meses se redujo la dosis de diuréticos a más de la mitad de los pacientes. La IT residual fue de grado ≤ 2 en el 80% de los pacientes (figura 3). Es importante señalar que los parámetros ecocardiográficos —área telediastólica del ventrículo derecho (TDVD), vena contracta de IT y diámetro máximo de la vena cava inferior (VCI)— mejoraron en comparación con el valor basal (tabla 5).

Tabla 4.

Seguimiento clínico y ecocardiográfico a los 3 meses

Seguimiento clínico a los 3 meses
Mortalidad	0
Mortalidad CV	0
Ingresos por IC	3 (10)
NYHA
I	6 (19)
II	22 (69)
III	3 (10)
IV	1 (3)
Edema periférico	10 (29)
Ascitis	3 (10)
Modificación de dosis de diurético
No	13 (41)
Sí, reducción	17 (53)
Sí, aumento	2 (6)
Dosis diaria de furosemida, media (mg/día)	45±7,5
Ecocardiografía transtorácica a los 3 meses
Gravedad de la IT
Inexistente	0
Leve	14 (45)
Moderada	11 (35)
Grave	4 (13)
Masiva	2 (7)
Torrencial	0
Área de la AD (cm2)	28,1 [22-36]
Área TDVD (cm2)	18,8 [16,8-24,8]
Cambio del área fraccional del VD	38,5 [33-47]
DSPAT (cm)	1,8 [1,4-1,9]
Vena contracta (cm)	0,6 [0,3-0,9]
Colapso de la VCI > 50%	13 (54)
Diámetro máximo de la VCI (mm)	18 [16-23]

AD: aurícula derecha; CV: cardiovascular; DSPAT: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo; IC: insuficiencia cardiaca; IT: insuficiencia tricuspídea; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; TDVD: telediastólico del ventrículo derecho; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho.

Los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Figura 2.

Clase funcional evaluada mediante la escala NYHA basal y a los 3 meses de la intervención.

(0.12MB).

Figura 3.

Gravedad de la insuficiencia tricuspídea evaluada mediante ecocardiografía transtorácica, basal, al alta y en el seguimiento a los 3 meses.

(0.13MB).

Tabla 5.

Variables ecocardiográficas basales y en el seguimiento a los 3 meses

Variable	Basal	Seguimiento a los 3 mes	Cambio	p
Área de la AD	28 [22,7-35]	28,1 [22-36]	–0,7 [–6 a 4]	0,31
Área TDVD	21,6 [19-28]	18,8 [16,8-24,8]	–2,1 [–4,9 a 0]	0,021
Cambio del área fraccional del VD	40 [35-47]	38,5 [33-47]	0 [–8 a 6]	0,818
DSPAT	18 [15-20]	18 [15-20]	–0,3 [–6 a 0,4]	0,10
Vena contracta	1,32 [0,9-12]	0,6 [0,3-0,9]	–0,6 [–0,87 a –0,27)]	0,018
Diámetro máximo de la VCI	23 [20-27]	18 [16-23]	–4 (–5,5 a –1)	0,013

AD: aurícula derecha; DSPAT: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo; TDVD: telediastólico del ventrículo derecho; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho.

Los resultados principales son que la RPVT borde a borde con el sistema TriClip: a) fue factible y segura, con un alto porcentaje de éxito de la intervención y baja incidencia de complicaciones; b) resultó eficaz según lo indicado por la reducción de la IT de como mínimo 1 grado en todos los pacientes y por una IT residual ≤ 2 en el 91 y el 80% de los pacientes al alta y a los 3 meses respectivamente; c) fue clínicamente trascendente, ya que la mayoría de los pacientes estaban en NYHA ≤ 2 (88%) a los 3 meses; d) se tradujo en una mejora de los parámetros ecocardiográficos (del área TDVD, la vena contracta de IT y el diámetro máximo de la VCI) a los 3 meses, y e) se asoció con más dispositivos XT (87%) que NT (13%).

De entre los demás resultados, la reducción de la IT observada, con ausencia de complicaciones clínicas importantes, probablemente sea el hallazgo más importante del estudio. La disponibilidad de una técnica de RPVT que es sumamente eficaz para la reducción de la IT, pero al mismo tiempo resulta muy segura, representa una importante ventaja del dispositivo y de la técnica. Tal como se muestra en la tabla 3, ningún paciente sufrió una complicación clínica trascendente que pudiera estar relacionada con la intervención. Antes de que se desarrollara el sistema TriClip, la RPVT se llevaba a cabo principalmente con dispositivos borde a borde tricuspídeos inespecíficos, como el sistema MitraClip. El sistema TriClip se basa en la misma tecnología que el MitraClip, pero el nuevo catéter-guía se ha diseñado específicamente para abordar la válvula tricúspide, adaptado al lado derecho del corazón y, por consiguiente, mejorando la seguridad y la eficacia de la intervención6. El registro más grande de pacientes en los que se ha utilizado la RPVT borde a borde antes de la introducción del sistema TriClip mostró un éxito agudo de la reparación de la válvula tricúspide en un 83% de los pacientes en comparación con nuestro 100% de éxitos agudos o el 87% de éxitos a los 30 días en el ensayo TRILUMINATE1–13.

Por otro lado, los resultados observados fueron mejores aún que los del ensayo TRILUMINATE, en el que, a pesar de que el 87% de los pacientes mostraron una mejora de la IT de al menos 1 grado, solo el 60% de ellos tenían IT ≤ 2 a los 30 días10,11. Tiene interés señalar que el 60% descrito a los 30 días aumentó hasta el 70% a 1 año, como resultado del remodelado inverso de las cámaras cardiacas derechas11. Nuestra serie reveló una reducción de la IT de 1 grado como mínimo en todos los pacientes y una IT residual ≤ 2 en el 80% de los pacientes a los 3 meses. La mejora de los resultados puede responder a varios factores, pero es probable que la experiencia creciente de los operadores y la disponibilidad no solo de dispositivos NT (de brazos cortos), sino también de dispositivos XT (de brazos largos), sean los factores más importantes que explicarían estos resultados prometedores. En la presente serie, el sistema XT se utilizó en el 87% de los clips implantados. Es probable que la disponibilidad del clip XT tuviera un papel muy importante en los resultados de la intervención al facilitar el proceso de sujeción en cualquier anatomía, pero en especial en las válvulas con una brecha de coaptación grande. El clip NT se reservó generalmente para la sujeción más comisural, en la que los operadores podían prever un mayor riesgo de atrapamiento con el aparato subvalvular. La mayoría de los pacientes (91%) presentaron chorros centrales y a muchos se los trató con un solo clip (47%). De manera similar a lo indicado por experiencias previas11,13,14, el primer clip se implantó anteroseptal en el 91% de los casos. Fue necesario un segundo clip en el 44%. Este segundo clip se implantó también anteroseptal en el 75% de los pacientes y posteroseptal en el 26%. En 2 pacientes (6%) se necesitaron 3 clips y 1 (3%) requirió 5. El paciente con 5 clips presentó un desprendimiento parcial que se detectó durante la intervención y se fijó con clips adicionales en la misma intervención. A los 3 meses, no se había detectado ningún otro caso de desprendimiento parcial o total. A diferencia de lo indicado en publicaciones anteriores13, no parece que un gap ≥ 7 mm limite la efectividad del tratamiento, ya que el grado de reducción de la IT fue similar en los pacientes con brechas < 7 y de 7-10 mm. De nuevo, los resultados presentados podrían explicarse por la experiencia creciente y por la disponibilidad actual del dispositivo XT. Además, tal como se muestra en la figura 1, los pacientes con brechas ≥ 7 mm necesitaron mayor número de clips. En cualquier caso, es importante reconocer que el gap máximo tratado en esta serie fue de 10mm, por lo que los resultados en los casos > 10 mm son inciertos.

En la presente serie no se incluyó ningún caso en el que se usara el dispositivo de última generación TriClip G4. El sistema G4 se ha comercializado ya y aporta algunas características adicionales que podrían mejorar los resultados de la intervención. El dispositivo TriClip G4, al igual que el MitraClip G4, está disponible en 4 tamaños: los dispositivos regulares NT y XT y también las versiones anchas: NTW y XTW15. El sistema TriClip G4 permite también la sujeción independiente de la línea de sujeción; esta es una característica novedosa que podría ser muy útil en la aplicación tricuspídea por 2 razones. Primero, podría facilitar el tratamiento de brechas de coaptación amplias y, segundo, puede mejorar la visualización del proceso de sujeción en los casos en que la ventana de la ecocardiografía transesofágica sea difícil, ya que el foco de la ecocardiografía puede centrarse individualmente en una u otra valva. Además, si la sujeción de la válvula es deficiente, la línea de sujeción independiente puede ser útil para optimizar la inserción en la valva en un solo lado sin perder la valva del otro.

A pesar del corto seguimiento, la mayoría de los pacientes presentaron mejoría clínica según lo indicado por la clase funcional de la NYHA ≤ 2 a los 3 meses en el 87% de los pacientes (figura 4). Los presentes resultados son coherentes con los observados en el ensayo TRILUMINATE, en el que el 82 y el 83% de los pacientes estaban en NYHA ≤ 2 a los 30 días y a 1 año respectivamente11. Por otro lado, solo 3 tuvieron que ser rehospitalizados por insuficiencia cardiaca en el seguimiento a los 3 meses. Dos de estos pacientes tenían una IT torrencial antes de la RPVT, que se redujo a grave después de esta. En el ensayo TRILUMINATE, la persistencia de una IT grave o superior después de la RPVT se asoció con un aumento de la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca a 1 año, con un aumento de cerca de 3 veces en el número de participantes con una IT grave o superior en comparación con los que tenían una IT moderada o inferior después de la RPVT11 (el 24,5 frente al 8,8%). Este hecho resalta los efectos de la reducción de la IT en los resultados clínicos de los pacientes sometidos a RPVT: cuanto mayor sea la reducción de la IT, mayores son los beneficios clínicos obtenidos. En nuestra serie, se pudo reducir la dosis de los diuréticos a más de la mitad de los pacientes (53%) y solo para el 6% fue necesario un aumento. La modificación de la dosis de los diuréticos es objeto de controversia en la actualidad. Algunos médicos defienden mantener las dosis de durante 3 meses para fomentar un remodelado inverso de las cámaras cardiacas derechas manteniendo una IT residual lo más baja posible. Es probable que el remodelado inverso de las cámaras cardiacas derechas sea una de las razones que expliquen por qué los efectos beneficiosos tanto clínicos como electrocardiográficos parecen aumentar más en el seguimiento10,11. Tal como se muestra en la tabla 5, a pesar del escaso número de pacientes, el área TDVD se redujo a los 3 meses, lo cual indica cierto grado de remodelado inverso. Parece que el remodelado inverso se produce pronto tras la operación10. En el ensayo TRILUMINATE, se observaron reducciones tempranas (a los 30 días) y persistentes (a 1 año) de los volúmenes de la AD y el VD10,11. También se apreció una mejora más progresiva del desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (DSPAT) en el primer año11. En nuestro estudio, la ausencia de diferencias significativas en el DSPAT puede responder al seguimiento corto y al hecho de que el DSPAT basal fuera grande (1,8 cm), lo cual indica el estado basal relativamente conservado de la función del VD de la mayoría de los pacientes.

Figura 4.

Ilustración central. Experiencia inicial con la reparación percutánea de la válvula tricúspide borde a borde utilizando el sistema TriClip. EAG: eventos adversos graves; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; RPVT: reparación percutánea de la válvula tricúspide.

(0.47MB).

El presente estudio tiene varias limitaciones. Es un registro observacional de pequeño tamaño, lo cual implica un sesgo de selección inherente. Además, resulta difícil captar y controlar todos los posibles factores de confusión cuando se usan los datos de un registro. Además, es posible que el tamaño muestral no proporcione la potencia estadística necesaria para detectar factores predictivos de la mejora de la clase funcional de la NYHA, las variables ecocardiográficas o la predicción del fallo de la intervención. Tanto los datos clínicos como los ecocardiográficos fueron notificados por los propios centros, de manera que no hubo una validación («adjudicación») independiente de los eventos clínicos ni un laboratorio central para los análisis ecocardiográficos. Nuestra cohorte presentó una puntuación Euroscore II inferior a la de la cohorte del estudio TRILUMINATE. Esto podría explicarse por el hecho de que la contraindicación principal a la cirugía cardiaca en nuestra cohorte fue la presencia de fragilidad, una característica clínica que se ha asociado con peor pronóstico tras cirugía cardiaca16 y que no se evalúa en la puntuación Euroscore II. El cateterismo cardiaco derecho es el patrón de referencia para la evaluación de la gravedad de la hipertensión pulmonar. En nuestra cohorte, solo en 16 pacientes se llevó a cabo un cateterismo cardiaco derecho antes de la RPVT. La razón principal de que no se realizara un cateterismo cardiaco derecho a estos pacientes fue la ausencia de cardiopatía izquierda y los signos ecocardiográficos indirectos de hipertensión pulmonar. El cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud y la prueba de los 6 min de marcha realizadas antes y después de la RPVT podrían ayudar a comprender mejor las repercusiones de este tratamiento prometedor.

Se presenta la experiencia inicial con el sistema TriClip para la RPVT borde a borde después de su distribución limitada a algunos centros con experiencia. El dispositivo parece ser eficaz y seguro, con unos resultados prometedores por lo que respecta a la reducción de la IT, no solo aguda sino también a los 3 meses de seguimiento. Serán necesarios nuevos estudios con una muestra más grande y un seguimiento más largo para confirmar nuestros resultados.

Sin financiación.

X. Freixa, D. Arzamendi, R. Estévez-Loureiro y J. Goicolea concibieron y diseñaron el análisis. M. del Trigo, P. Li, L. Sanchis y Manuel Barreiro obtuvieron los datos. X. Freixa y P. L. Cepas-Guillén llevaron a cabo el análisis. A. Regueiro, J.A. Baz, L. Asmarats, F. Calvo, V. Moñivas, I. Meduiña y M. Sitges revisaron y corrigieron el manuscrito.

X. Freixa, L. Sanchis, D. Arzamendi, R. Estévez-Loureiro y M. Sitges han sido mentores de Abbott. R. Estévez-Loureiro declara pagos por conferencias de Abbott, Boston Edwards Lifesciences y P&F. L. Sanchis es editor asociado de Rev Esp Cardiol. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido por la Revista para garantizar un tratamiento imparcial del manuscrito.