La escala de 9 ítems sobre la dieta mediterránea (Mediterranean diet score [MDS]) fue la primera escala operativa que se publicó con el objetivo de valorar la adhesión a la DietMed tradicional y es la escala más utilizada22–25. En las evaluaciones que utilizan esta escala se han observado asociaciones favorables con los resultados de salud en estudios epidemiológicos de gran tamaño y se ha utilizado en gran variedad de países, incluso en zonas no mediterráneas. Un posible inconveniente de la MDS es que las medianas se utilizan como valores umbral y estos dependen de las características de la muestra, lo que compromete las comparaciones entre estudios o la generalización de los resultados. No obstante, la escala está bien adaptada para utilizarla en cuestionarios sobre frecuencia de alimentos, porque estos instrumentos principalmente sirven para clasificar a los participantes en categorías ordenadas de consumo, en lugar de definir el consumo exacto.

La escala de cribado de adhesión a la dieta mediterránea (MEDAS) se utilizó en el ensayo PREDIMED, el mayor ensayo de prevención cardiovascular con la DietMed26-28. La escala de cribado de 14 ítems26 utiliza objetivos cuantitativos predefinidos (número de raciones) para el consumo de alimentos concretos y supera la posible falta de comparabilidad externa que se relaciona con el uso de medianas específicas de la muestra. Esta escala permite una evaluación rápida, la intervención y la provisión inmediata de retroalimentación en los estudios de intervención. La escala de cribado MEDAS-PREDIMED se ha validado en varias poblaciones (adultos ancianos y personas con un riesgo cardiovascular alto), en distintos idiomas y en distintos países26-29 (figura 1).

Figura 1.

Ilustración central. Adhesión inicial a la dieta mediterránea (escala PREDIMED de 14 ítems) e incidencia del objetivo primario en el estudio PREDIMED (mortalidad+infarto+ictus+muerte cardiovascular). HR: hazard ratio; MEDAS: Mediterranean Diet Adherence Screener; Q1-Q5: quintil de adhesión a MEDAS.

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No obstante, el PREDIMED no fue un resultado aislado en la prevención cardiovascular primaria. El ensayo PREDIMED y los ensayos de prevención secundaria en los que se utiliza la DietMed son solo una parte de la gran cantidad de pruebas científicas que indican que este patrón de alimentación es saludable. Hay datos fehacientes que respaldan el uso de la DietMed tradicional como patrón alimentario saludable en la prevención cardiovascular. Muchos estudios de cohortes bien hechos y de amplio tamaño, además de los ensayos aleatorizados, respaldan estos efectos favorables34. Sus resultados se han agrupado en varios metanálisis y revisiones sistemáticas, que se resumen en la tabla 2.

Es cierto que en algunos de estos metanálisis hay debilidades metodológicas46. En particular, en uno de ellos la definición utilizada para la DietMed no se correspondió con el concepto original de la DietMed, lo que hizo que la elección de los ensayos fuera inapropiada41. Lamentablemente, esto es habitual en las revisiones sistemáticas en epidemiología nutricional59-61. Sin embargo, y más allá de estas posibles limitaciones en algunos metanálisis (por suerte, no en todos), los datos demuestran que hay mucha congruencia entre los ensayos aleatorizados amplios y los estudios de cohortes, prospectivos, observacionales, bien hechos y a largo plazo que respaldan los efectos favorables de la DietMed en la prevención de las ECV. En la mayor parte de las cohortes en que se observan estos resultados, se han controlado apropiadamente los factores de confusión, se observan tasas de retención altas y se encuentran entre las mejores cohortes en términos de calidad metodológica. Esta gran congruencia entre cohortes prospectivas de gran calidad y amplios ensayos aleatorizados con eventos clínicos como resultado no se da con ningún otro patrón alimentario34.

El consumo de alcohol es un problema de salud en el mundo y una prioridad de la sanidad pública. No obstante, el alcohol, en particular el vino, es característico de la DietMed. Los estudios de cohortes prospectivos, bien hechos y correctamente analizados han demostrado de manera repetida que el consumo entre leve y moderado de vino tinto se relaciona con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y de la incidencia de ECV. De hecho, los efectos favorables del vino, en particular el tinto, en los factores de riesgo cardiovascular están bien respaldados cuando se comparan con la abstención y el consumo excesivo de alcohol65-70, sobre todo el de los varones de edad ≥ 50 años y las mujeres de 55 o más68. Los mecanismos propuestos para explicar esta relación inversa con el consumo moderado de alcohol son el aumento del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) en suero, la inhibición de la producción, la activación y la agregación de plaquetas, el aumento de la fibrinolisis, los efectos favorables en la función endotelial y la inflamación y el aumento de la sensibilidad a la insulina65,70,71.

Además, algunos aspectos del patrón de consumo de alcohol podrían actuar como modificadores del efecto, como el consumo de alcohol excesivo pero puntual (botellón), la preferencia por un tipo de bebida, el consumo en la comida o sin esta y la distribución a lo largo de la semana66,67,69. En amplias cohortes se ha concluido que los patrones ‘saludables’ de un consumo moderado de alcohol reducen las ECV, la diabetes y la mortalidad por cualquier causa, en particular en participantes de 50 a 70 años69,72–96.

Sin embargo, se han constatado los efectos perjudiciales del alcohol en lesiones, suicidio, varios tipos de cáncer, la enfermedad hepática, los trastornos mentales y las enfermedades contagiosas. Además, los estudios observacionales pueden presentar algún sesgo (sobre todo clasificación errónea y factores de confusión residuales) y los resultados deberían interpretarse con prudencia97-101.

En numerosos estudios sobre alimentación aleatorizados y a corto plazo realizados con un pequeño número de participantes, se han comprobado los efectos del alcohol en varios mecanismos intermedios. En la mayoría se examinaron los efectos en los lípidos, los marcadores de la oxidación, la inflamación y la glucemia102, pero no en objetivos clínicos concretos, y no pueden sustituir a un ensayo controlado aleatorizado formal y de gran tamaño. El más amplio ensayo sobre alcohol realizado hasta la fecha fue el CASCADE, que duró 2 años y contó con 224 participantes con diabetes mellitus de tipo 2 bien controlada103. Todos los participantes eran inicialmente abstemios, y se los aleatorizó en proporción 1:1:1 a consumir, con la cena, 150ml de agua mineral o vino blanco o vino tinto. En los participantes aleatorizados al grupo que debía consumir vino tinto aumentaron el cHDL y la apolipoproteína A1 y se redujo el número de componentes del síndrome metabólico comparados con el grupo de agua mineral.

En Italia, en un ensayo controlado aleatorizado en 131 pacientes con IM y diabetes (en proporción 1:1, DietMed con o sin la adición de unos 120 ml diarios de vino tinto), se observaron concentraciones más altas de cHDL con el vino tinto, concentraciones inferiores de los marcadores de oxidación, reducciones de varios biomarcadores de inflamación, concentraciones inferiores de insulina en ayunas y mejoría de la función del ventrículo izquierdo al cabo de 1 año104. Aunque en un ensayo controlado aleatorizado de gran tamaño realizado en España la DietMed tuvo efectos favorables en la grasa epicárdica tras ablación de la fibrilación auricular105, en un ensayo controlado aleatorizado reciente de 6 meses de duración y realizado en Australia con 140 bebedores (que consumían aproximadamente 120g/semana de alcohol puro al inicio) se concluyó que la abstinencia de alcohol reducía la recurrencia de fibrilación auricular entre los bebedores con fibrilación auricular previa, que al inicio presentaban ritmo sinusal106. No obstante, en aquel ensayo australiano, más del 25% de los participantes consumían ya en el inicio un exceso de alcohol de manera puntual.

Actualmente hay 2 opiniones completamente opuestas sobre el consumo de alcohol de las personas de más de 50 años, pero no se han comparado en un ensayo aleatorizado lo bastante grande y a largo plazo. Por un lado, una de las opiniones sostiene que la abstención completa es la opción más saludable para este grupo de edad, y se afirma que «no hay un umbral seguro de ingesta de alcohol» para nadie y se insinúa una necesidad importante de reducir el consumo promedio de alcohol. Por el otro lado, puede defenderse una estrategia de reducción de daños, sobre todo cuando hay algún factor de riesgo cardiovascular o alguna enfermedad o afección asociada con mayor riesgo de ECV isquémica, como se demostró en el informe de 2022 del último estudio Global Burden of Disease (GBD20)107. Esta fue también el motivo de que se recomendara un consumo de alcohol «moderado» (≤ 7 copas a la semana para las mujeres y ≤ 14 copas para los varones) y evitar los atracones de alcohol ocasionales. En el GBD no se evaluó el patrón de consumo de alcohol, sino solo las cantidades absolutas de consumo de etanol.

Se ha observado de manera fehaciente que el patrón de consumo de alcohol actúa como modificador del efecto del alcohol en la ECV y la mortalidad66-69,75-79. Concretamente, el consumo de vino, y en particular su modo de consumo en los países mediterráneos, se ha postulado como una característica clave de la DietMed con propiedades cardioprotectoras evidentes, por la abundancia de compuestos fenólicos (en particular en el vino tinto) con considerables efectos antioxidantes y antiinflamatorios favorables65,79,108-112.

Esto, junto con una dieta rica en grasas saturadas, coincide con el fenómeno conocido como la «paradoja francesa», un término acuñado hace 3 décadas para explicar la baja incidencia de cardiopatías en la población francesa109-119. Esta paradoja se atribuyó al consumo habitual de vino en la comida. En la cohorte griega EPIC se encontró que ninguno de los otros 9 ítems utilizados para definir la DietMed ejercía un efecto favorable tan notable como el consumo moderado de alcohol para reducir la mortalidad por cualquier causa. En aquella cohorte, el consumo de alcohol procedía principalmente del vino consumido en las comidas y la eliminación del alcohol de la definición de la DietMed tradicional representó una pérdida considerable de su eficacia en la prevención de la mortalidad prematura23. Estas observaciones respaldaron la inclusión de 1 copa diaria de vino como 1 de los 14 objetivos que alcanzar en la intervención de la DietMed realizada en el ensayo PREDIMED26–28. En varios estudios se han observado efectos favorables concretos del vino con respecto a la esperanza de vida y la prevención de las ECV111-122.

La controversia con respecto al consumo de alcohol y la falta de datos basados en ensayos clínicos para dar una recomendación clara a la población han motivado la realización de un nuevo ensayo a gran escala, el UNATI (University of Navarre Alumni Trialists Initiative) en España. Este será el mayor ensayo realizado hasta ahora para evaluar los efectos saludables del alcohol. El UNATI es un ensayo clínico aleatorizado, pragmático, de no inferioridad y a gran escala, de consejos realistas, cuyo objetivo es comparar la abstinencia con el consumo moderado de vino para valorar objetivos clínicos «duros». Hacía tiempo que se esperaba un ensayo de este tipo. Proporcionará indicios de primer nivel para confirmar los efectos favorables o perjudiciales de una de las sustancias más consumidas por la humanidad.

El ensayo UNATI, financiado por el Consejo Europeo de Investigación, y sin ningún conflicto de intereses, se ha planificado como un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad, de 4 años de duración, con más de 10.000 bebedores (varones de 50-70 años o mujeres de 55-75 años que consumen 3 o más copas pero menos de 40 copas a la semana). Pare reducir los daños relacionados con el alcohol, se aleatorizará a estos bebedores en proporción 1:1 a recibir 2 consejos repetidos distintos: abstinencia o moderación. El objetivo primario será un resultado indiciario general y amplio de mortalidad por cualquier causa, ECV, cáncer, otras enfermedades crónicas, lesiones que requieran ingreso hospitalario y enfermedades infecciosas importantes. La moderación se define como el patrón de consumo de alcohol tradicional mediterráneo (≤ 7 copas a la semana las mujeres y ≤ 14 copas a la semana los varones, evitar las borracheras ocasionales, con un consumo preferente de vino tinto en las comidas y un consumo distribuido a lo largo de la semana). Se supone que el consumo moderado no es inferior a la abstinencia. El ensayo UNATI se realizará en España. La aleatorización y la intervención empezarán en junio de 2024, con 33 coordinadores que supervisarán aproximadamente a 500 médicos como reclutadores para el ensayo («trialistas»). Los resultados de este ensayo proporcionarán pruebas científicas de primer nivel con respecto a la efectividad del consejo sobre el consumo de alcohol para individuos de entre 50 y 75 años.