La intervención coronaria percutánea (ICP) de una oclusión total crónica (OTC) constituye un contexto exigente. Una OTC causa alteraciones en el lecho vascular distal a la lesión y en la microvasculatura tributaria. El tratamiento percutáneo de una OTC implica mejoras en cuanto a calidad de vida y reducción de la angina1. Estudios con tomografía de emisión de positrones mostraron una mejoría en el flujo sanguíneo miocárdico y la reserva de flujo coronario (RFC) tras la ICP de una OTC2. Sin embargo, esta mejoría no es inmediata, ya que implica un proceso de semanas-meses3.

El estudio Microvascular coronary resistance and absolute coronary flow in patients with percutaneous intervention of a chronic total occlusion (FLOW-CTO; NCT05197361) pretende evaluar la evolución temporal de las resistencias microvasculares y el flujo coronario absoluto tras la ICP de una OTC. Se incluyó en 4 centros nacionales a pacientes consecutivos sometidos a un estudio funcional inmediatamente después de finalizar el procedimiento y a los 6 meses de seguimiento. Se determinaron los valores de la reserva fraccional de flujo (RFF), la RFC y el índice de resistencias microvasculares (IRM). Se determinó el flujo coronario absoluto y las resistencias microvasculares por termodilución continua durante la hiperemia máxima inducida mediante infusión de suero, como se ha descrito previamente4. Se utilizó la PressureWire X (Abbott, Estados Unidos) y el programa Coroventis (CoroFlow Cardiovascular System, Suecia). Se definió la disfunción microvascular como un valor de IRM ≥ 25 o de RFC <2,0 en presencia de RFF> 0,80. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del centro coordinador, y los pacientes firmaron el consentimiento informado. Se presentan los datos del estudio basal inmediatamente tras la ICP de una OTC en los primeros 49 pacientes.

La tabla 1 recoge las características clínicas, angiográficas y del procedimiento. La mayoría de los pacientes eran varones, con una media de edad en la séptima década. Las prevalencias de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes fueron del 71, el 67 y el 41% respectivamente. Más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes de cardiopatía isquémica, que en el 55% había precisado ICP. La mediana de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 55% [intervalo intercuartílico, 45-60]. El 86% de los pacientes tenían angina de esfuerzo y el 14%, antecedentes de insuficiencia cardiaca.

El vaso implicado con mayor frecuencia fue la arteria coronaria derecha (55%), seguido de la descendente anterior (31%). La mediana en la puntuación del Japanese Multicenter CTO Registry (J-CTO) fue de 2 puntos. La técnica más usada para la ICP fue el escalado de guías anterógrado (74%). La mediana de stents implantados fue de 2 (1-3), con una longitud total de los dispositivos de 59±25mm. El resultado angiográfico fue bueno, con un porcentaje medio de estenosis residual del 8±4%.

En el estudio funcional tras la ICP, a pesar del buen resultado angiográfico, el 20% de las lesiones presentaban un valor de RFF ≤ 0,80. De los pacientes con un valor de RFF no significativo (> 0,80), el 54% presentaba datos de disfunción microvascular. Comparados con los pacientes con un valor normal de IRM, los pacientes con IRM elevado (≥ 25) mostraron una tendencia no significativa a menor flujo coronario absoluto (143±79 frente a 192±59ml/min; p=0,1043), con unas resistencias microvasculares significativamente más elevadas (694±206 frente a 471±166mmHg/l/min; p=0,0328). Por otra parte, comparados con los pacientes con una RFC normal, los pacientes con un valor de RFC reducido (< 2,0) presentaron menor flujo coronario absoluto (166±57 frente a 207±64ml/min; p=0,0460) y una tendencia no significativa a mayores resistencias microvasculares (535±240 frente a 466±195mmHg/l/min; p=0,3419). La diabetes mellitus fue el único predictor identificado en relación con un IRM elevado (odds ratio [OR]=6,3; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,1-13; p=0,046) o una RFC reducida (OR=5,7; IC95%, 1,4-22; p=0,013) inmediatamente tras la ICP de la OTC. La figura 1 muestra un ejemplo del protocolo del estudio.

Figura 1.

Varón de 58 años con diabetes mellitus. Angina de esfuerzo con isquemia inducible inferior. A: la angiografía coronaria muestra oclusión total crónica (OTC) del segmento medio de la coronaria derecha (flecha amarilla). B: control angiográfico tras la ICP, con excelente resultado. C: el estudio con guía de presión muestra un valor de reserva fraccional de flujo (RFF) no significativo (0,99) (recuadro verde); el estudio de la microcirculación muestra datos de disfunción microvascular, con una reserva de flujo coronario (RFC) reducida (< 2) y un índice de resistencias microvasculares elevado (IRM> 25) (recuadro rojo). D: cálculo del flujo coronario absoluto (Q) y de las resistencias microvasculares (R) (recuadro amarillo). Ti: temperatura en el punto de infusión de suero salino; Tm: temperatura de la mezcla homogénea de suero y sangre.

(0.26MB).

En este estudio prospectivo que analizó parámetros de microcirculación en pacientes tras ICP de una OTC, más de la mitad de los pacientes presentaban datos de disfunción microvascular inmediatamente tras la revascularización. Además, a pesar de un resultado angiográfico óptimo, en una quinta parte de los casos el estudio funcional mostró una alteración significativa de los parámetros que implican la circulación epicárdica, como la RFF. La diabetes mellitus se relacionó con mayor frecuencia de datos de disfunción microvascular en el estudio funcional invasivo. El análisis de los datos en el seguimiento de esta misma cohorte permitirá evaluar si estas alteraciones funcionales mejoran en el seguimiento de los pacientes sometidos a ICP de una OTC.