En la última década, la tomografía computarizada (TC) espectral ha surgido como un medio útil para mejorar la caracterización tisular. No obstante, son pocos los estudios en los que se ha investigado su posible utilidad para la detección de trombos aórticos y cardiacos1–3. Además, aunque las imágenes en fase tardía suelen proporcionar el conjunto de datos más valioso para descartar los trombos, son pocos los informes existentes sobre valores umbral para las fuentes trombóticas4. Con la aparición de los tomógrafos de doble capa, que permiten obtener imágenes espectrales sistemáticas sin necesidad de modificar el protocolo, y en el contexto del ictus isquémico agudo (IIA), se prevé un aumento del número de imágenes con trombos fortuitos. Estos tomógrafos permiten la obtención simultánea de datos multiparamétricos como las imágenes de TC convencional, las imágenes monoenergéticas —que van de un nivel de energía bajo (40 keV) a uno alto (200 keV)— y los mapas de densidad de yodo, entre otros. En consecuencia, se busca evaluar el valor creciente de los mapas monoenergéticos y de densidad de yodo por encima de la TC convencional para discriminar los trombos en los pacientes con IIA.

A partir de julio de 2020, a los pacientes con sospecha de IIA que ingresaban en los servicios de urgencias hospitalarios se les hacía una TC de tórax a dosis baja tras la angiografía por TC con el principal objetivo de descartar al mismo tiempo las complicaciones cardiovasculares trombóticas con una TC espectral de doble capa (IQon Spectral CT, Philips Medical Systems, Países Bajos). La TC de tórax de baja radiación (64 × 0,625mm; voltaje, 120kV; corriente, 70-140mA; velocidad del túnel (gantry), 270ms; pitch, 1,23; grosor del corte, 2,0mm) se realizó 5min después de inyectar el contraste. Puesto que a todos los pacientes con sospecha de IIA sometidos a TC se los evalúa también cuantitativamente online con un software automatizado (RAPID, iSchemaView, Estados Unidos), proceso que lleva 5-10min tras la administración del contraste, la TC espectral en realce tardío no retrasa el tratamiento endovascular.

Un especialista en imágenes cardiovasculares con experiencia en TC de doble energía que desconocía las anamnesis analizó offline todas las imágenes con un software especializado (IntelliSpace Portal, versión 11.1; Philips Medical Systems, Países Bajos). Los trombos se definieron como un defecto de repleción focal súbito con ausencia de realce del contraste o con realce no significativo, claramente diferenciados de estructuras circundantes como la sangre y la pared del miocardio o de los vasos (figura 1)1,5. Las regiones de interés se ajustaron al tamaño de los trombos y se tuvo especial cuidado en evitar las estructuras adyacentes. Se situó una región de interés en la aorta ascendente, lo que permitió evaluar el cociente trombos/aorta, y los valores más bajos reflejaron la mayor diferencia. Las imágenes se evaluaron con la TC convencional (unidades de Hounsfield), las imágenes monoenergéticas (unidades de Hounsfield), a 40, 55, 70 y 110 keV y los resultados basados en el yodo (mg/ml).

Figura 1.

Pacientes con trombos en la orejuela de la aurícula izquierda (A), el ventrículo izquierdo (B) y el arco aórtico (C), evaluados con tomografía computarizada (TC) espectral de tórax, no sincronizada, a dosis baja y con realce tardío (TC espectral en realce tardío). Obsérvese que las diferencias relativamente imprecisas que se obtienen con la TC convencional (paneles de la izquierda) se discriminan con mayor claridad en las imágenes monoenergéticas de baja energía (paneles centrales) y en las de densidad de yodo (paneles de la derecha). En las regiones de interés (en las que se muestran las unidades de Hounsfield [UH] y la densidad del yodo medias y la desviación estándar) se observan trombos (flechas) y sangre. Los asteriscos de los paneles B indican el infarto de miocardio subyacente.

(0.65MB).

Todos los participantes otorgaron el consentimiento informado (habeas data) y el comité de ética aprobó el registro observacional. Los datos que respaldan los resultados de este estudio están disponibles previa solicitud apropiada.

Entre julio de 2020 y diciembre de 2021, ingresaron por IIS 477 pacientes. La TC espectral con realce tardío permitió identificar la presencia de trombos cardiacos o aórticos en 16 de estos pacientes. La media de edad fue de 72,9±13,3 años, con un valor medio inicial en la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de 13,0±8,0. Seis pacientes sufrieron fibrilación auricular y otros 6 presentaban antecedentes de arteriopatía coronaria. Durante el ingreso, se hizo una ecocardiografía transtorácica a todos los pacientes y 8 se sometieron a pruebas más especializadas, como una ecocardiografía transesofágica o una TC cardiaca. Los trombos se localizaron en la orejuela de la aurícula izquierda (OAI) en 6 pacientes, el ventrículo izquierdo en 7 y el arco aórtico en 3 (figura 1). Aunque la TC convencional obtuvo diferencias considerables entre la aorta ascendente (sangre) y los trombos (103,6 ± 18,3 frente a 44,7 ± 13,7 UH; p<0,0001), las mayores diferencias se observaron con las imágenes monoenergéticas de baja energía (40 keV, 265,2 ± 69,0 frente a 69,0 ± 32,7 UH; p<0,0001; 55 keV, 156,4 ± 36,0 frente a 53,3 ± 19,2 UH; p<0,0001; 70 keV, 107,0 ± 20,7 frente a 46,3 ± 13,7 UH; p<0,0001; 110 keV, 63,2 ± 8,3 frente a 40,0 ± 10,0 UH; p<0,0001) y mapas de densidad del yodo (2,64 ± 0,8 frente a 0,38 ± 0,3mg/ml; p<0,0001) (tabla 1). El cociente trombos/aorta fue inferior con los mapas de yodo (convencional, 0,44 ± 0,16; 40 keV, 0,27 ± 0,13; 55 keV, 0,36 ± 0,14; 70 keV, 0,44 ± 0,16; 110 keV, 0,65 ± 0,19; contenido en yodo, 0,15 ± 0,12; p [ANOVA] <0,0001). Respecto a otras ubicaciones, en los trombos de las OAI se observó el mayor contenido de yodo (ventrículo izquierdo frente a OAI frente a aorta, 0,21 ± 0,18 frente a 0,89 ± 0,62 frente a 0,18 ± 0,14mg/ml; p=0,045).

Se demostró una mejor discriminación de los trombos con la TC espectral que con la TC convencional; las imágenes monoenergéticas de baja energía (40 keV) y los mapas de densidad de yodo presentaron las mayores diferencias entre los trombos y la sangre. Además, se observó que el contenido en yodo variaba según la localización y la edad del trombo; los trombos de la OAI presentaban el mayor contenido en yodo frente a otros sitios. En consecuencia, la determinación de valores umbral únicos para identificar los trombos podría ser inexacta y se debería evaluar específicamente en estudios más extensos6. El número relativamente reducido de trombos involucrados podría ser causa de un sesgo de selección e influir en el análisis comparativo según la localización. Además, dadas las imágenes concluyentes provistas, en algunos pacientes se consideró redundante una confirmación con pruebas especializadas de diagnóstico por la imagen.