Se analizó de forma retrospectiva a los pacientes sometidos a CRM en nuestro centro entre febrero de 2011 y marzo de 2017 con diagnóstico final de MDNI, definida según las actuales recomendaciones11. Las características basales de los pacientes y los datos del electrocardiograma y el tratamiento se recogieron de la historia clínica. En los casos con ecocardiograma de control, se estudió la evolución de las principales variables morfofuncionales. Del mismo modo, se analizó la incidencia de insuficiencia cardiaca, implante de desfibrilador automático implantable (DAI) y muerte, entre otras variables. Además, se consideró un evento combinado de nuevo ingreso por insuficiencia cardiaca, implante de DAI en prevención secundaria y mortalidad total.

Los estudios de CRM se realizaron en un equipo de 1,5 T (Signa HDxt GE Healthcare, Estados Unidos), del que se obtuvieron imágenes de cine mediante secuencias convencionales SSFP (20 imágenes por ciclo) en ejes longitudinales y en 10-15 cortes contiguos de eje corto cubriendo ambos ventrículos desde la base hasta el ápex. Aproximadamente 8-10min tras la infusión intravenosa de gadobutrol 0,2 mmol/kg (gadovist 1 mmol/ml), se adquirieron las imágenes de RTG. Los volúmenes y la fracción de eyección de ambos ventrículos se obtuvieron a partir de las secuencias de cine mediante el método de sumación de discos con un software específico (ReportCARD, GE Healthcare, Estados Unidos). Se realizó una valoración cualitativa de la presencia y la distribución del hiperrealce en las secuencias de RTG.

El análisis de FT se realizó empleando el software QStrain RE v2.0 (Medis, Países Bajos); a partir de las vistas de eje corto y eje largo, se obtuvieron los volúmenes telediastólico y telesistólico, la fracción de eyección y los parámetros de deformación miocárdica del VI: SGL, SGC y SGR (figura 1). Para analizar la variabilidad intraobservador, el mismo investigador reanalizó más tarde 20 casos elegidos aleatoriamente. La reproducibilidad interobservadores se chequeó reevaluando 20 casos escogidos al azar por un segundo observador experto en CRM.

Figura 1.

Valoración de la deformación miocárdica mediante feature tracking. En estas proyecciones longitudinales (A), se puede determinar el strain global longitudinal y circunferencial e inferir el radial, y se obtienen medidas de volúmenes y fracción de eyección, mientras que en eje corto (B) se puede medir el strain global circunferencial y radial, y se obtienen datos sobre la torsión miocárdica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.52MB).

Las variables cualitativas se presentan como número absoluto y porcentaje y las variables cuantitativas, como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según corresponda. Para evaluar la variabilidad intraobservador e interobservadores en la determinación de los valores de strain mediante FT, se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Del mismo modo, para evaluar la concordancia entre las medidas mediante el método tradicional de sumación de discos y el FT, se utilizó el índice r de Pearson y el CCI. Para comparar variables categóricas, se utilizó la prueba de la χ2. Las diferencias en variables continuas con distribución normal y no normal se evaluaron mediante el test de la t de Student para datos no apareados y el test de la U de Mann-Whitney respectivamente. Se analizó la asociación de los parámetros de deformación del VI mediante FT con la aparición de eventos. Se crearon modelos de regresión logística mediante un método por pasos hacia atrás con otras variables morfofuncionales de CRM para determinar los factores pronósticos independientes. Se presentaron los resultados como odds ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se emplearon las curvas ROC para determinar los valores de strain con mejor capacidad predictiva. Estos se emplearon en el análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier y, junto con otras variables morfofuncionales de CRM, mediante regresión de Cox con un método por pasos hacia atrás. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor de p bilateral <0,05. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Estados Unidos).

Se incluyó finalmente a 98 pacientes con diagnóstico de MDNI y se pudo realizar el análisis de FT en todos los casos. Se había descartado la enfermedad coronaria significativa mediante coronariografía invasiva (89%) o tomografía computarizada cardiaca (4,1%). Ninguno presentó RTG con patrón isquémico.

En lo que respecta a las características basales (tabla 1), el 71,4% eran varones y la media de edad, 69±13 años. En el 75,5%, la miocardiopatía se consideró de carácter idiopático, mientras que el 10,2% se etiquetó como de etiología alcohólica. Como hallazgos relevantes en el electrocardiograma previo a la CRM, aparecieron FA en el 22% y bloqueo completo de rama izquierda en el 42,9%. Se evidenció una elevada optimización del tratamiento médico (entre otros, bloqueadores beta, 92,8%; inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA-II], 78,5% y antialdosterónicos, 61%).

Las características morfológicas y funcionales de la CRM se recogen en la tabla 2. Los pacientes del estudio presentaron dilatación grave del VI (volumen telediastólico indexado [VTDi], 133,6±33,4ml/m2) con disfunción sistólica grave (FEVI, 29,5±9,6%). Sin embargo, la mayoría tenía un ventrículo derecho de tamaño y función normales. En el 38,8% se evidenció fibrosis en el RTG, y el patrón más frecuente fue el intramiocárdico septal (16,3%). Consecuentemente con los valores de función del VI descritos, los parámetros de deformación miocárdica se encontraron alterados de manera significativa: SGL, –9,3±4,2%; SGC, –7,7±3,5%, y SGR, 16% [10,2-24,6%]. Al evaluar la asociación de estas variables entre sí, se evidenció una buena correlación del SGL con el SGC (r=0,739; p <0,001) y moderada con el SGR (r=–0,539; p <0,001).

En la evaluación de la variabilidad intraobservador, se evidenció un excelente CCI de los valores de SGL (0,95; p <0,001) y de SGC (0,87; p <0,001), y buena para el SGR (0,62; p=0,021). Similares, aunque ligeramente peores, valores de concordancia se encontraron en la evaluación interobservadores: SGL (0,98; p <0,001), SGC (0,56; p=0,042) y SGR (0,45; p=0,103). El tiempo necesario para el análisis de deformación miocárdica mediante FT fue de 7,8±2,3min.

Además, cuando se compararon los valores de volúmenes y función del VI determinados por el método tradicional de sumación de discos y el método de FT, se evidenció una elevada concordancia entre ambas técnicas: volúmenes indexados telediastólico (r=0,896; p <0,001; CCI=0,838; p <0,001) y telesistólico (r=0,944; p <0,001; CCI=0,928; p <0,001), y FEVI (r=0,882; p <0,001; CCI=0,923; p <0,001) (figura 2).

Figura 2.

Correlación entre las medidas de la FEVI mediante método tradicional de sumación de discos y feature tracking. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

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No se encontraron asociaciones entre las características clínicas basales y los valores de deformación miocárdica del VI por FT, salvo una pobre correlación negativa de la edad con el SGR (r=–0,28; p=0,005). Del mismo modo, no hubo diferencias en los valores obtenidos en relación con la presencia de fibrilación auricular o bloqueo completo de rama izquierda durante la prueba.

Tanto los volúmenes y la función del VI como el tamaño de la aurícula izquierda presentaron una correlación significativa con todos los valores de deformación del VI obtenidos por FT (tabla 3), más marcada para el SGC. Sin embargo, no se observaron diferencias en los valores en relación con la presencia de fibrosis en el RTG.

Se realizó un ecocardiograma de control a 84 de los pacientes (85,7%), una mediana de 2,4 [1,8-3,4] años tras el estudio de CRM. En este estudio presentaron una FEVI del 43,6±10,8%, con insuficiencia mitral al menos moderada en 20 pacientes (20,4%) y un valor de E/e’ de 10 [7-14]. El 71,4% presentó una FEVI mayor en este estudio que en la CRM basal, con una mediana de incremento del 13%, y se evidenció una FEVI> 50% en 25 pacientes (25,5%). Tanto la FEVI en el seguimiento como el cambio respecto a la basal se correlacionaron de manera significativa con todos los valores de FT del VI y con la FEVI basal por CRM (tabla 4). Por el contrario, la presencia de RTG únicamente se asoció con una menor FEVI en la evolución (el 40,4 frente al 45,5%; p=0,04). Aquellos con función sistólica conservada (FEVI> 50%) en el control habían presentado mejores valores de SGC (el –9 frente al –7,1%; p=0,019), sin diferencias en los demás valores de FT del VI o la FEVI y el VTDi basales. En estos pacientes fue menos frecuente el RTG (el 16,1 frente al 37,7%; p=0,037). En el análisis multivariante, el SGC se asoció de modo independiente con la presencia de FEVI> 50% en el seguimiento (OR=1,16; IC95%, 1-1,34; p=0,045), y no así el RTG.

La incidencia de eventos durante una mediana de seguimiento de 3,2 [2,2-4] años se presenta en la tabla 5. En 22 pacientes se implantó un DAI, mayoritariamente en prevención primaria. De los pacientes con indicación en prevención secundaria, 2 habían presentado taquicardia ventricular monomorfa sostenida; 2, síncope y taquicardia ventricular monomorfa no sostenida, y 1, parada cardiorrespiratoria. El 25,5% de los pacientes requirieron ingreso por IC. En el seguimiento fallecieron 10 pacientes, y se pudo confirmar la etiología cardiovascular en 5 de ellos. Entre el resto de defunciones, 4 pacientes fallecieron en su domicilio en menos de 24 h desde el inicio de los síntomas, y no se pudo establecer la causa inmediata, y 1 paciente presentó insuficiencia respiratoria no filiada.

No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el ingreso por IC y los valores de deformación miocárdica del VI por FT, salvo una tendencia a menores valores de SGC en estos pacientes (el –7,1 frente al –8,5%; p=0,10). La mortalidad en la evolución se asoció significativamente con el SGC (el –5,9 frente al –7,9%; p=0,012) y mostró una tendencia con el SGL (el –6,9 frente al –9,6%; p=0,051). No hubo diferencias en los valores de strain por FT en relación con el implante de DAI en prevención secundaria. En el seguimiento, 34 pacientes (34,7%) presentaron el evento combinado (ingreso por IC, DAI en prevención secundaria o mortalidad total); de los parámetros de strain por FT, solo el SGC se asoció con esta variable (tabla 6). En lo que respecta al resto de variables morfológicas basales de CRM, únicamente la FEVI y el VTDi se asociaron significativamente con peor pronóstico. Por lo tanto, en el análisis multivariante se incluyeron tanto el SGC como la FEVI y el VTDi. El SGC se asoció de modo independiente (OR=1,15; IC95%, 1,01-1,31; p=0,038) con la variable pronóstica. Mediante curva ROC, se seleccionó un valor de SGC del –8,2%, que presentó el mejor rendimiento predictivo (sensibilidad, 74%; especificidad, 45%). La curva de Kaplan-Meier mostró que este valor fue capaz de identificar a los pacientes que sufrieron el evento combinado en el seguimiento (figura 3). Se confirmó que esta asociación era independiente de otras variables morfofuncionales de CRM con relevancia pronóstica (FEVI y VTDi) mediante regresión de Cox (figura 4), y un SGC <–8,2% resultó ser un factor protector (OR=0,44; IC95%, 0,20-0,95; p=0,037) contra eventos en el seguimiento.

Figura 3.

Curva de Kaplan-Meier para supervivencia libre del evento combinado. Un valor de SGC –8,2% fue capaz de discriminar a los pacientes que presentaron insuficiencia cardiaca, implante de desfibrilador automático implantable en prevención secundaria o muerte en el seguimiento en el análisis univariado. SGC: strain global circunferencial.

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Figura 4.

Curva de regresión de Cox para supervivencia libre del evento combinado. Un valor de SGC del –8,2% fue un predictor independiente de la aparición de insuficiencia cardiaca, implante de desfibrilador automático implantable en prevención secundaria o muerte en el seguimiento, tras ajustar las curvas de supervivencia por otras variables morfofuncionales de CRM con relevancia pronóstica (FEVI y VTDi). CRM: cardiorresonancia magnética; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SGC: strain global circunferencial; VTDi: volumen telediastólico indexado.

(0.08MB).

En primer lugar, a pesar de la limitación inherente a un estudio retrospectivo en la identificación de eventos, su incidencia fue similar a las de otros estudios prospectivos previos1,9. Además, el pequeño número de eventos solo permitió introducir las variables de imagen en el análisis multivariante. Aunque esto puede limitar el valor pronóstico del strain por FT en un contexto más general, sí permite demostrar que es superior a otros predictores morfológicos como la FEVI. Por otro lado, nuestra población presentaba disfunción sistólica grave en el momento del diagnóstico, por lo que no se puede asegurar que los mismos hallazgos sean extrapolables a estadios menos avanzados. Para terminar, hay que considerar las limitaciones propias de la técnica de FT. En comparación con el estudio mediante ecocardiografía, presenta menor resolución temporal y espacial, pero en contraposición no adolece de los problemas de ventana acústica. En este sentido, se utilizó una secuencia SSFP estándar con una resolución temporal de 20 imágenes/ciclo, alcanzando el mínimo recomendado para estudios clínicos de 45 ms/fase18. Si bien una mayor resolución temporal podría optimizar la valoración de la deformación miocárdica, nuestro trabajo pone de manifiesto que incluso con esta, común en estudios clínicos y utilizada previamente10, el FT tiene utilidad pronóstica en la MDNI. Además, aunque los valores de SGC son los más reproducibles, hay variabilidad entre los diferentes programas informáticos para FT19, por lo que los puntos de corte descritos no serían aplicables a otras herramientas.