El desfibrilador automático implantable (DAI) es efectivo para el tratamiento de arritmias ventriculares potencialmente mortales1. Más de una década después de la publicación de los primeros ensayos clínicos fundamentales2,3, la eficacia del DAI para prevención primaria de la muerte súbita cardiaca ha sido motivo de controversias a raíz de la publicación del último ensayo clínico realizado en pacientes con insuficiencia cardiaca de origen no isquémico4. Dicha controversia dio lugar a la publicación de numerosas revisiones sistemáticas y metanálisis, con la conclusión de que, comparado con el tratamiento farmacológico convencional (TMC), el DAI en prevención primaria mejora la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca de origen isquémico5,6 o no isquémico6–17 y fracción de eyección (FE) ≤ 35%.

Según el registro oficial publicado en Revista Española de Cardiología18, el uso profiláctico de DAI representó el 62% de todas las indicaciones, con gran variabilidad entre centros, y es la indicación que más crece para los pacientes con miocardiopatía dilatada, el 63,5% de las indicaciones frente al 49,9% en pacientes con cardiopatía isquémica.

La evaluación de tecnologías sanitarias es básica para la toma de decisiones y una asignación de recursos que garantice la calidad de la provisión de servicios y la sostenibilidad del sistema19. En un informe de evaluación de tecnologías realizado en nuestro medio en 201120, se concluyó que los DAI eran una alternativa coste-efectiva para la prevención primaria en pacientes con miocardiopatía dilatada de origen isquémico que cumplían los criterios del ensayo MADIT21. En cambio, la indicación de DAI en prevención primaria no resultó coste-efectiva según una disposición a pagar 30.000 euros/año de vida ajustado por calidad (AVAC) en pacientes con criterios del MADIT II2 y miocardiopatía dilatada de origen no isquémico.

Hay evidencia22,23 de que la tasa de mortalidad por causa arrítmica y la tasa de terapias apropiadas se han reducido en los últimos años y de que varían en función de la edad y la comorbilidad, por lo que muchos pacientes con DAI nunca recibirán un shock apropiado o morirán antes de causa no arrítmica24. Un hallazgo secundario25 del estudio DANISH fue que en los análisis de subgrupos preespecificados se observó un efecto positivo del DAI en cuanto a la disminución del riesgo de mortalidad de los pacientes con disfunción ventricular no isquémica a los que se implantaba el DAI a edades más jóvenes. Por todo ello, es fundamental la selección de los pacientes cuyo beneficio esperado del DAI sea mayor, la probabilidad de complicaciones sea menor y, por lo tanto, el uso de DAI sea eficiente, sobre todo en las indicaciones de prevención primaria.

El objetivo de este estudio es evaluar el coste-utilidad del DAI en prevención primaria para pacientes con TMC, actualizando la evaluación realizada en 2011 con nueva evidencia, y establecer en qué subgrupos de pacientes sería coste-efectivo en función del tipo de cardiopatía y la edad.

Evaluación económica de coste-utilidad mediante análisis de decisiones basado en modelos de Markov.

Modelo de decisión

Para estimar los costes y la supervivencia de los pacientes con TMC que reciben un DAI para prevención primaria y los que no, se utilizó un modelo de Markov. Se realizó una evaluación de coste-utilidad desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) y en un marco temporal que englobaba toda la vida del paciente, aplicando una tasa de descuento del 3% anual tanto en los costes como en los beneficios. Se evaluó el TMC frente al DAI con TMC para prevención primaria de pacientes con 3 perfiles distintos: a) disfunción ventricular de origen isquémico; b) disfunción ventricular no isquémica, y c) disfunción ventricular no isquémica en pacientes de 68 años o menos (subgrupo preespecificado del estudio DANISH en el que se observó beneficio del DAI).

Se adaptó el modelo utilizado en una evaluación previa26 con el software TreeAge Pro (versión 2019 R2.0). Se simuló una cohorte hipotética de pacientes de 60 años con insuficiencia cardiaca en clase funcional II-III y FE<35%, con o sin antecedentes de cardiopatía isquémica, que recibían un DAI monocameral (grupo TMC+DAI) para prevención primaria o no lo recibían (grupo TMC). La figura 1 muestra los distintos estados por los que pueden transitar los pacientes en ciclos mensuales y las transiciones entre ellos. Todos los pacientes parten del estado «estable», y desde allí cada mes están en riesgo de morir por cualquier causa o de ingresar por insuficiencia cardiaca. Los pacientes en el grupo TMC+DAI, además, pueden sufrir una complicación relacionada con el dispositivo en cualquier momento o una complicación perioperatoria solamente en el primer mes o cuando haya un reemplazo de la batería (considerada a los 8 años del primoimplante).

Figura 1.

Estructura del modelo de Markov. Los estados de salud se representan como recuadros con línea continua y los estados de transición, como recuadros en línea discontinua. Las flechas representan las transiciones entre estados. La flecha en línea discontinua significa que parte de todos los estados de salud. DAI: desfibrilador automático implantable; IC: insuficiencia cardiaca; TMC: tratamiento médico convencional.

(0.31MB).

Mortalidad

Las probabilidades de muerte en cada grupo y cada modelo se muestran en la tabla 1. Se obtuvieron a partir del resultado de una revisión sistemática y metanálisis sobre la eficacia del DAI en prevención primaria (metodología descrita en el material adicional I) actualizando la búsqueda realizada en un estudio previo20 hasta el 30 de mayo de 2018. Como resultado del metanálisis, para la estimación de la probabilidad de muerte de los pacientes isquémicos, se utilizaron los datos de eficacia de los estudios MADIT21, MADIT II2 y SCD-HeFT3 y se excluyeron los estudios CABG-Patch26, DINAMIT27 e IRIS28, puesto que se realizaron en el contexto de cirugía de revascularización coronaria o de un infarto de miocardio reciente. Para la estimación de la probabilidad de muerte de los pacientes con disfunción ventricular no isquémica, se utilizaron los datos de eficacia de los estudios CAT29, DEFINITE30, DANISH4 y SCD-HeFT3 (en la comparación con placebo, excluyendo el grupo de tratamiento con amiodarona), y se excluyeron el estudio AMIOVIRT31, que utilizó amiodarona como comparador, y el Pro-IC32, en pacientes en lista de espera para trasplante cardiaco. Se excluyó el estudio COMPANION por la imposibilidad de obtener los datos de eficacia en pacientes con y sin cardiopatía isquémica por separado.

Tabla 1.

Probabilidades basales de transición a muerte por cualquier causa

	HR (IC95%)*	Probabilidad mensual		Fuentes
		Grupo TMC+DAI	Grupo TMC
Cardiopatía isquémica	0,70 (0,58-0,85)	0,0074	0,0110	MADIT21, MADIT II2, SCD-HeFT3
Cardiopatía no isquémica	0,79 (0,66-0,96)	0,0038	0,0049	CAT29, DEFINITE30, DANISH4, SCD-HeFT3
DANISH, menores de 68 años	0,70 (0,51-0,96)	0,0016	0,0031	DANISH4

CAT: Cardiomyophaty Trial; DAI: desfibrilador automático implantable; DANISH: DANish trial to assess efficacy of Implantable cardioverter defibrillators in patients with non-ischemic Systolic Heart failure; DEFINITE: Defibrillators in non-ischemic Cardiomyophaty Treatment Evaluation trial; HR: hazard ratio; MADIT: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial; SCD-HeFT: Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial; TMC: tratamiento médico convencional.

*

Efecto sumario obtenido en los metanálisis.

Se estimaron las probabilidades a partir de las tasas acumuladas de todos los ensayos clínicos aleatorizados incluidos en ambos grupos de tratamiento mediante la fórmula:

Se asumió que el efecto del DAI en la probabilidad de muerte por cualquier causa es constante durante todo el marco temporal, a pesar de que los ensayos clínicos aleatorizados tienen un periodo medio de seguimiento de entre 16 y 41 meses (tabla 1 del material adicional). Para extrapolar las tasas de mortalidad a toda la vida del paciente, se realizó un ajuste por edad a partir de las tablas de mortalidad de la población española para 2017 publicadas por el Instituto Nacional de Estadística (figura 4 del material adicional). Todos los parámetros del modelo para el caso base y para los análisis de sensibilidad se resumen en la tabla 2.

Tabla 2.

Resumen de los parámetros del modelo para el caso base y análisis de sensibilidad

	Caso base		Análisis determinístico		Análisis probabilístico
	Valor	Fuente	Valor	Fuente	Función	Valor	Fuente
Probabilidades de transición
Grupo TMC+DAI
Probabilidad anual (mensual) de muerte por todas las causas en cardiopatía isquémica	0,0847 (0,0074)	MADIT21, MADIT II2, SCD-HeFT3	±20%	—	Beta	Alfa=107Beta=1.159	MADIT21, MADIT II2, SCD-HeFT3
Probabilidad anual (mensual) de muerte por todas las causas en cardiopatía no isquémica	0,0450 (0,0038)	CAT29, DEFINITE30, DANISH4, SCD-HeFT	±20%	-	Beta	Alfa=55Beta=1.177	CAT29, DEFINITE30, DANISH4, SCD-HeFT
Probabilidad anual de muerte por todas las causas en el subgrupo de pacientes tipo DANISH menores de 68 años	0,0016	DANISH4	±20%	-	Beta	Alfa=3Beta=163	DANISH4
Probabilidad de infección (45% superficial; 55% profunda)	0,0026	DANISH4	±20%	-	-	-	-
Probabilidad de hemorragia mayor	0,00003	DANISH4	±20%	-	-	-	-
Probabilidad de neumotórax	0,00029	DANISH4	±20%	-	-	-	-
Probabilidad mensual de rotura, desplazamiento o reposición	0,0017	Ezzat et al. OpenHeart 201533	±20%	-	-	-	-
Probabilidad mensual de terapia inadecuada	0,0009	DANISH4	±20%	-	-	-	-
Probabilidad mensual de hospitalización por insuficiencia cardiaca (también en grupo TMC)	0,0165	García-Pérez et al.20	±20%	-	-	-	-
Grupo TMC
Probabilidad anual (mensual) de muerte por todas las causas en cardiopatía isquémica	0,1245 (0,0110)	MADIT21, MADIT II2, SCD-HeFT3	±20%	-	Beta	Alfa=129Beta=913
Probabilidad anual (mensual) de muerte por todas las causas en cardiopatía no isquémica	0,0571 (0,0049)	CAT29, DEFINITE30, DANISH4, SCD-HeFT	±20%	-	Beta	Alfa=71Beta=1.165
Probabilidad anual de muerte por todas las causas en el subgrupo de pacientes tipo DANISH mayores de 68 años	0,0031	DANISH4	±20%	-	Beta	Alfa=6Beta=174
Utilidades
Estado muerte	0	Supuesto	-	-	-	-	-
Estado bien	0,75	Martí et al.36	±20%		Beta	μ=0,6σ=0,2	Estudio VIDA-IC47
Estado hospitalizado por complicaciones relacionadas con el DAI o por insuficiencia cardiaca	0,4	García-Pérez37	±20%	-	Beta	μ=0,4σ=0,1
Utilización de recursos
Frecuencia de reemplazo del generador	8	Contabilidad analítica VH	6 o 10	-	-	-	-
Coste del DAI, euros	10.764		±20%	-	-	-	-
Coste del implante del DAI, euros	12.385		±20%	-	-	-	-
Coste del recambio del generador, euros	11.864		-	-	-	-	-
Coste de urgencias, euros	208,16		-	-	-	-	-
Coste de infección superficial, euros	24.382		-	-	-	-	-
Coste de infección profunda, euros	32.992				-	-	-
Coste de hemorragia mayor, euros	12.940		-	-	-	-	-
Coste de neumotórax, euros	4.315		-	-	-	-	-
Coste del seguimiento, euros	49,55+28,45		-	-	-	-	-
Coste de terapias inadecuadas o reprogramación, euros	208,16		180,86	Canarias	.		-
Coste de desplazamiento o reposición de electrodo, euros	4.167		-	-	-	-	-
Coste mensual de tratamiento farmacológico en cardiopatía isquémica, euros	28,48	Nomenclator de Farmacia del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social	±20%	-	-	-	-
Coste mensual de tratamiento farmacológico en cardiopatía no isquémica, euros	12,45		±20%	-	-	-	-
Coste de ingreso por insuficiencia cardiaca, euros	4.315	Contabilidad analítica VH	±20%	-	-	-	-
Otros
Proporción entre infección superficial y profunda	0,45	DANISH4	-	-
Tasa de descuento	3%	Guías	0%; 5%

CAT: Cardiomyophaty Trial; DAI: desfibrilador automático implantable; DANISH: DANish trial to assess efficacy of Implantable cardioverter defibrillators in patients with non-ischemic Systolic Heart failure; DEFINITE: Defibrillators in non-ischemic Cardiomyophaty Treatmetn Evaluation trial; MADIT: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial; SCD-HeFT: Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial; TMC: tratamiento médico convencional; VH: Vall d’Hebron.

El desglose de los costes puede verse en la tabla 4 del material adicional.

En la tabla 3 se presentan los resultados del caso base para el análisis probabilístico de las 3 situaciones analizadas. En los 3 casos, el implante de DAI representa una ganancia en AVAC y un mayor coste. Las razones de coste-efectividad incremental (RCEI) medias de TMC+DAI frente a TMC se estiman en 19.171, 31.084 y 23.230 euros/AVAC para el caso base en pacientes con cardiopatía isquémica, con cardiopatía no isquémica y pacientes tipo DANISH (con cardiopatía no isquémica) menores de 68 años respectivamente. Los puntos en los planos de coste-efectividad (figura 2) representan el resultado de la RCEI de cada una de las simulaciones de Monte Carlo. La mayoría de los puntos se sitúan en el cuadrante superior derecho, lo que indica un coste y una efectividad superiores para el grupo TMC+DAI frente a TMC en los 3 supuestos. En la cohorte de pacientes no isquémicos, la proporción de casos a la izquierda del umbral de disponibilidad a pagar de 25.000 euros/AVAC es mayor. La probabilidad de que la alternativa TMC+DAI sea coste-efectiva por encima de una disponibilidad a pagar de 25.000 euros/AVAC en pacientes con cardiopatía isquémica es del 80%, del 25% en no isquémicos y del 55% en pacientes tipo DANISH menores de 68 años (figuras 4 y 5 del material adicional).

Figura 2.

Plano coste-efectividad incremental de DAI más TMC comparado con TMC en pacientes con cardiopatía isquémica (A); cardiopatía no isquémica (B) y tipo DANISH menores de 68 años (C). La línea punteada indica el umbral de 25.000 euros/AVAC. AVAC: años de vida ajustados por calidad; DAI: desfibrilador automático implantable; TMC: tratamiento médico convencional.

(1.02MB).

Los análisis de sensibilidad (figura 3) muestran que los 3 modelos son sensibles, aparte de a la tasa de descuento anual, el coste del dispositivo, el valor de utilidad del estado estable (a mayor valor de utilidad en el paciente con insuficiencia cardiaca en situación estable, mayor ganancia en AVAC si se evitan muertes gracias al DAI), y la frecuencia de recambio de la batería (a mayor número de recambios realizados a lo largo de una vida, mayor coste por paciente). En pacientes con cardiopatía isquémica, solamente para costes del dispositivo en el extremo superior del intervalo analizado, conduciría a una interpretación de los resultados distinta en relación con un umbral de 25.000 euros/AVAC. Otros 2 factores importantes, pero con un impacto individual menos relevante, serían variar el coste del estado de hospitalización (ya sea reduciendo el número de hospitalizaciones o su duración) o reducir a tasas despreciables la posibilidad de complicaciones graves que requieran reintervención y estancias hospitalarias largas. En el caso de los pacientes con cardiopatía de origen no isquémico, la modificación de un único parámetro no mostró una interpretación económicamente favorable al uso del DAI por debajo de un umbral de 25.000 euros/AVAC.

Figura 3.

Resultados del análisis de sensibilidad univariante (diagrama de tornado) en pacientes con cardiopatía isquémica (A), con cardiopatía no isquémica (B) y tipo DANISH menores de 65 años (C). El valor central del diagrama es el resultado del caso base, y se observa a derecha e izquierda el impacto de la variación de parámetros al alza o a la baja. Además se señala como referencia el valor de la disponibilidad a pagar de 25.000 euros/AVAC. AVAC: año de vida ajustado por calidad; DAI: desfibrilador automático implantable; EV: evaluación; IC: insuficiencia cardiaca; RCEI: razón de coste-efectividad incremental; TMC: tratamiento médico convencional; WTP: willingness to pay (umbral de disponibilidad a pagar en euros/AVAC).

(0.43MB).

La presente evaluación económica desde la perspectiva del SNS arroja resultados parecidos a los obtenidos en la última evaluación en nuestro contexto realizada en 201119, pero con diferencias explicables por la actualización de los datos de eficacia, el consumo de recursos y los costes. El implante de DAI para prevención primaria en pacientes con cardiopatía isquémica resulta en una discreta ganancia en AVAC (1,15 para un horizonte temporal de 40 años) a un mayor coste (22.170 euros), con un RCEI de 19.278 euros/AVAC. El implante de DAI en pacientes con disfunción ventricular no debida a cardiopatía isquémica representa una menor ganancia en AVAC (0,82) a un mayor coste (26.245 euros), con un RCEI de 32.006 euros/AVAC, por encima de un umbral de 25.000 euros/AVAC. Sin embargo, el resultado en pacientes con disfunción ventricular no isquémica sería más favorable al DAI, según los datos del estudio DANISH, en pacientes más jóvenes (menores de 68 años), en los que el beneficio obtenido es algo mayor (diferencia de AVAC, 1,22) y se obtiene un RCEI cercano al umbral de 25.000 euros, de 24.142 euros/AVAC.

La selección del umbral de disposición a pagar de 25.000 euros/AVAC38 se hizo basándose en el único estudio empírico en nuestro ámbito y aceptado como referencia por la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías de España. Sin embargo, hay que señalar que el coste-efectividad del DAI en pacientes con disfunción ventricular de origen no isquémico se encontraría alrededor del umbral más comúnmente aceptado hasta hace poco en nuestro ámbito, de 30.000 euros/AVAC.

Las diferencias con respecto a la evaluación del 2011 radican casi exclusivamente en diferencias en el coste incremental. La ganancia de AVAC fue también discreta y muy parecida a la obtenida en el presente estudio, 0,95 en el subgrupo de pacientes isquémicos y 0,79 en el subgrupo de pacientes no isquémicos; mientras que el incremento del coste estimado fue mayor, 36.376 euros en pacientes isquémicos (RCEI, 38.371) y 52.694 euros en pacientes no isquémicos (RCEI, 52.694 euros). Esta diferencia en el coste es atribuible principalmente a la reducción del coste del dispositivo y al alargamiento de la vida media de los generadores. Dicha diferencia en el coste entre pacientes isquémicos y no isquémicos es atribuible principalmente a las diferencias en la probabilidad de muerte, que implican una mayor supervivencia del paciente no isquémico y, por lo tanto, un mayor coste acumulado en el seguimiento.

A la vista de la distribución del RCEI en el subgrupo de pacientes con disfunción ventricular de origen no isquémico según edad, existe una amplia proporción de enfermos con poca probabilidad de beneficio con el DAI, y para ellos deberían considerarse decisiones valorando que el coste de oportunidad de implantar un DAI es elevado. Aun así, en este perfil de pacientes, en los que todavía existe incertidumbre, se deberían concentrar esfuerzos para mejorar y facilitar la indicación individualizada. Existen modelos de predicción en los que otros factores, además de la FE, tienen demostrado valor predictivo del riesgo de muerte súbita, como son el diámetro telediastólico ventricular izquierdo, la inducción de taquicardia ventricular en el estudio electrofisiológico, la presencia de taquicardia ventricular no sostenida espontánea, el bloqueo de rama izquierda, la fragmentación del QRS42 y, sobre todo, la presencia, la localización y la extensión de fibrosis miocárdica43. Promover el empleo de estos modelos u otros que permitan la predicción diferencial de los riesgos de muerte súbita y no súbita para determinar en qué perfil de pacientes el implante profiláctico del DAI sería más beneficioso permitiría aumentar el beneficio en salud obtenido por cada euro invertido.

Asimismo, es importante tener en cuenta las preferencias de los pacientes en distintas circunstancias. Por ejemplo, en este análisis, como en otros, no se han tenido en cuenta los recambios al final de la vida o los casos en que se agota el generador sin que el paciente haya recibido ninguna descarga. En ambos casos, la necesidad de recambio debería valorarse de nuevo en función de su nueva expectativa de vida y sus preferencias.

La eficiencia del DAI monocameral ha mejorado en la última década y resulta coste-efectivo en pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico y no isquémico menores de 68 años considerando una disposición a pagar 25.000 euros/AVAC. En pacientes no isquémicos mayores, el RCEI se sitúa alrededor de los 30.000 euros/AVAC.

Este estudio ha sido financiado por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social en el marco del desarrollo de las actividades del Plan Anual de Trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS (año 2018).

A. Ribera, E. Giménez y G. Oristrell han elaborado el primer borrador del artículo. E. Giménez y J.R. Marsal han realizado la modelización económica. A. Ribera, J.R. Marsal, D. Osorio y M. Ballesteros han realizado el metanálisis. A. Ribera, J.R. Marsal, D. Osorio, M. Ballesteros, E. Ródenas, Y. Belahnech y R. Escalona han realizado la revisión de resúmenes y artículos a texto completo para extraer la información para la revisión sistemática. G. Oristrell, N. Rivas, I. Roca-Luque e I. Ferreira-González han participado como comité de expertos clínicos en la determinación de los parámetros del modelo económico. L. García-Pérez desarrolló el modelo económico inicial y ha participado en su adaptación actual. A. Ribera, I. Ferreira-González y M. Espallargues han promovido el estudio y participado en la obtención de financiación para su realización. Todos los autores han contribuido sustancialmente a la interpretación de los resultados obtenidos tanto en la fase de revisión sistemática y metanálisis como en la modelización económica. Todos los autores han revisado críticamente las distintas versiones del borrador y han aportado contenido intelectual importante.

N. Rivas ha recibido honorarios de Abbott y de Boston-Scientific, sin relación con el trabajo presentado. I. Roca-Luque ha recibido honorarios de de Abbot, Medtronic y Boston, sin relación con el trabajo presentado. E. Ródenas ha recibido una beca no condicionada de Biotronik, sin relación con el trabajo presentado.