INTRODUCCIÓN

La terapia de reperfusión con angioplastia primaria ha contribuido a reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM)1. La precocidad y el grado de restauración del flujo microvascular están en relación con la eventual recuperación funcional de los segmentos afectados. La detección de la integridad de la microcirculación identifica áreas de viabilidad2-4. Sin embargo, la restauración de la función contráctil depende de la proporción de miocardio salvado y, por lo tanto, del porcentaje de flujo microvascular.

La ecocardiografía de contraste miocárdico (ECM) es una técnica en desarrollo que ha demostrado su utilidad para identificar tejido viable5,6. La predicción de la recuperación funcional por medio de ECM se ha valorado en diferentes estudios7-9. Sin embargo, según nuestro conocimiento, la valoración de la perfusión fue realizada con métodos cualitativos o semicuantitativos.

El desarrollo de técnicas de cuantificación para evaluar, a través del comportamiento de las burbujas, parámetros tales como volumen y el flujo sanguíneo miocárdico y el tiempo de relleno del miocardio han significado un avance para la detección de la disfunción microvascular10.

Últimamente se ha desarrollado un nuevo software (Q-lab, Philips, Andoven, Estados Unidos) que provee imágenes paramétricas del miocardio, codificadas en color. Este sistema proporciona un mapa de 4 colores: uno representa el volumen sanguíneo miocárdico (a), otro la velocidad del flujo sanguíneo miocárdico, otro el flujo sanguíneo miocárdico (a x beta) y el último es un mapa de la calidad de los datos en cada punto de la región de interés (fig. 1).

Fig. 1. Imagen paramétrica del miocardio. La imagen paramétrica provee 4 mapas de color: uno representa el volumen sanguíneo miocárdico (arriba izquierda), otro la velocidad del flujo sanguíneo (arriba derecha), otro el flujo sanguíneo miocárdico (abajo izquierda) y el último provee un mapa de calidad de los datos en cada punto (abajo derecha).

Los objetivos de nuestro estudio fueron:

1. Valorar de forma cuantitativa la perfusión miocárdica de los segmentos acinéticos en pacientes con IAM que reciben angioplastia primaria.

2. Evaluar la utilidad de la cuantificación con imagen paramétrica para predecir la recuperación funcional de los segmentos acinéticos.

PACIENTES Y MÉTODO

Diseño del estudio

Se incluyó a un total de 49 pacientes consecutivos con diagnóstico de IAM que recibieron angioplastia primaria y no presentaban criterios de exclusión, y a los cuales estaba previsto realizarles una coronariografía de control a los 6 meses de seguimiento. De acuerdo con nuestro protocolo habitual de actuación en este grupo de pacientes, se les realizó un estudio de perfusión mediante ecocardiografía de contraste y bidimensional en un lapso de 2-5 días posteriores al infarto. A los 6 meses se les realizó una nueva coronariografía y una ecocardiografía estándar.

Población

Se analizó de forma prospectiva a 49 pacientes ingresados en el hospital con diagnóstico de IAM que recibieron angioplastia primaria.

El diagnóstico de IAM se hizo basándose en 2 de los siguientes criterios:

­- Dolor precordial característico > 30 min.

­- Supradesnivel del segmento ST de 2 mm en al menos 2 derivaciones contiguas.

­- Elevación de la isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB) al doble de los valores de referencia.

Los criterios de exclusión incluyeron: presencia de infarto previo, ventana acústica deficiente, inestabilidad hemodinámica y negación del paciente a ser incluido en el protocolo.

Coronariografía

Con posterioridad al diagnóstico de IAM, todos los pacientes recibieron una angiografía coronaria de urgencia según el protocolo de nuestro hospital. Los procedimientos de revascularización y el uso de stents y agentes antiplaquetarios dependieron de las decisiones del equipo médico responsable.

Después de la angioplastia primaria se valoró el flujo en el vaso relacionado con el infarto mediante la clasificación del Thrombolysis in Myocardial Infarction Trial (TIMI). Se consideró que el procedimiento se había realizado con éxito cuando presentó un flujo TIMI-III y una estenosis residual < 50%.

Seis meses después del infarto se realizó una coronariografía para el control del procedimiento. Se consideró que había reestenosis ante una reducción de la luz ≥ 70%.

Estudio ecocardiográfico

Los estudios ecocardiográficos se realizaron con un equipo Philips 5.500 versión C.1 con sonda S3. Las imágenes fueron adquiridas y almacenadas en disco magnetóptico.

Ecocardiografía estándar

A todos los pacientes se les realizó un ecocardiograma basal con imagen armónica, donde se determinó la motilidad segmentaria según el esquema de la SAE11 en visión apical de 2 y 4 cámaras. La interpretación se definió como: 1 = normocinesia, 2 = hipocinesia, 3 = acinesia y 4 = discinesia .

La evaluación de la motilidad segmentaria fue realizada por 2 investigadores independientes. En caso de discrepancia se requirió la valoración de un tercer investigador.

Ecocardiografía de contraste intramiocárdico

En todos los pacientes se llevó a cabo un estudio de perfusión mediante ecocardiografía de contraste en tiempo real. El estudio fue realizado después de las 48 h del comienzo de los síntomas, ya que antes de ese período puede haber cambios hemodinámicos como consecuencia de la hiperemia12,13.

Se utilizó un agente de contraste, Sonovue®, que es una suspensión de microburbujas cuyo producto activo es hexafluoruro sulfúrico, que consiste en un gas inocuo que se elimina por vía respiratoria. El producto se presenta en forma de partículas que se activan con el agregado de una solución salina y la agitación vigorosa durante 30 s. La administración del contraste se realizó en infusión continua utilizando una bomba de perfusión especialmente diseñada, que tiene la particularidad de agitar de manera permanente el producto para asegurar su eficacia. La dosis administrada podía variar entre 0,8 y 1,2 ml/m (dependiendo de la superficie corporal), hasta obtener una opacificación adecuada de los segmentos miocárdicos. No se produjeron efectos adversos relacionados con el uso del agente de contraste.

Todos los pacientes fueron informados del protocolo y dieron su consentimiento para ser incluidos en el estudio.

Ecocardiografía de perfusión

La perfusión fue valorada en tiempo real mediante el método de Power modulation, cuya validez para detectar perfusión miocárdica ha sido previamente demostrada14,15.

El protocolo de adquisición de imágenes incluye 20 ciclos consecutivos después de la activación de un impulso de 5-10 ciclos con alto índice mecánico. La adquisición de imágenes se inicia después del flash, donde se han destruido las burbujas del miocardio, para poder cuantificar el relleno del miocardio por las microburbujas.

Valoración cuantitativa de la perfusión

El análisis cuantitativo de la perfusión fue realizado off-line por 2 investigadores independientes con experiencia en ecocardiografía de contraste.

Para ello se utilizó un sofware Q-Lab (Philips, Andoven, Estados Unidos).

La metodología de la cuantificación (fig.1) incluye una serie de pasos que se detallan a continuación: en primer lugar, se debe seleccionar el área del miocardio en visión apical de 4 y 2 cámaras (mediante un trazado manual). Posteriormente, se realiza una selección automática de todos los frames correspondientes al mismo ciclo (telesístole) durante 20 latidos. A partir de esta selección, el Q-Lab provee 3 imágenes paramétricas correspondientes a mapas de color que representan los distintos parámetros estudiados, y una cuarta imagen de control de calidad. En las 3 primeras, los parámetros A (plateau), β (velocidad de relleno del miocardio por las microburbujas) y A x β, son representados en una escala de colores en cada punto del miocardio. Los colores muestran el grado de perfusión e indican: verde perfusión normal, amarillo perfusión reducida y rojo ausencia de perfusión. La cuarta imagen nos aporta información acerca de la calidad de los datos obtenidos en cada punto. La mayor ventaja de este procedimiento de cuantificación es la posibilidad de evitar mediciones en zonas donde la calidad no es adecuada.

Valoración cualitativa de la perfusión

El análisis cualitativo de la perfusión en los segmentos acinéticos fue realizado por 2 observadores independientes y, en caso de discordancia, por un tercero. La valoración fue clasificada como normal o anormal. Se consideró anormal cuando ese segmento presentaba perfusión ausente o parcheada (heterogénea), y normal cuando la perfusión era completa (homogénea).

Seguimiento

Seis meses después del procedimiento de revascularización se realizaron a todos los pacientes coronariografía y ecocardiografía estándar.

Análisis interobservado e intraobservador

Se seleccionaron 20 estudios de forma aleatoria que fueron analizados en diferentes días por el mismo observador para analizar la variabilidad intraobservador. Esos mismos estudios fueron analizados por un observador independiente para determinar el acuerdo interobservador. Ambos investigadores no tenían conocimiento de los resultados del análisis previo de los estudios.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 11.0. Las variables cuantitativas se analizaron como media ± desviación estándar y las cualitativas como porcentajes.

Para estudiar la asociación entre 2 variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación intraclase, cuya reproducibilidad fue considerada casi perfecta si el coeficiente de correlación intraclase estaba entre 0,81 y 1,0. Se construyeron las curvas ROC. El punto de corte óptimo se determinó empleando como prevalencia la de la muestra de los pacientes del estudio y considerando el coste de los falsos positivos y de los falsos negativos como iguales. El punto de corte elegido es el que maximiza en cada caso el porcentaje de clasificaciones correctas. Fueron consideradas como estadísticamente significativas las asociaciones con un nivel de significación < 0,05.

RESULTADOS

Características basales

De un total de 58 pacientes incorporados se excluyó a 9 por las siguientes causas: deficiente ventana acústica en 3 pacientes, síndrome coronario agudo durante el seguimiento en 2 pacientes y reestenosis significativa de la arteria causante en 4 pacientes. Así, el grupo total estuvo constituido por 49 pacientes.

La edad promedio de los pacientes fue 62,3 ± 14,5 años, de los cuales 39 (79,6%) fueron varones. El tiempo medio para la realización del cateterismo fue 5,6 ± 2 h desde el comienzo de los síntomas. La fracción de eyección postinfarto fue 46 ± 2. El índice de motilidad parietal post-IAM fue 2,6 ± 1,2. Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1.

Análisis cuantitativo de los segmentos acinéticos

En el análisis de la motilidad segmentaria realizada en el estudio basal se detectaron 170 segmentos acinéticos, de los cuales 105 (62,1%) habían recuperado su función a los 6 meses de seguimiento. La fracción de eyección a los 6 meses fue 48 ± 9 y el índice de motilidad parietal a los 6 meses fue 2,1 ± 0,9. Los resultados de la evaluación cuantitativa con imagen paramétrica de los segmentos acinéticos se muestran en la tabla 2. Puede apreciarse que hay una diferencia estadísticamente significativa en los resultados de la cuantificación entre los 2 grupos (con y sin recuperación funcional de los segmentos acinéticos).

Análisis cualitativo de los segmentos acinéticos

Los resultados obtenidos mediante análisis cualitativos fueron: sensibilidad del 81%, especificidad del 79,7%, valor predictivo positivo del 86,7% y valor predictivo negativo del 71,8% (tabla 3).

Variabilidad intraobservador e interobservador

Hubo una buena reproducibilidad interobservador en el análisis de A, beta y A x beta. El coeficiente de correlación intraclase fue de 0,82 0,9 y 0,85 para A, beta y A x beta, respectivamente. La reproducibilidad intraobservador también fue buena: 0,9, 0,9, y 0,8 para A, beta y A x beta, respectivamente.

Relación entre el análisis cuantitativo de la perfusión miocárdica y la recuperación funcional de los segmentos acinéticos

Se construyeron las curvas ROC para determinar la validez de los diferentes parámetros en la predicción de la recuperación funcional (fig. 2). En la tabla 3 podemos observar que la medición de beta fue el mejor parámetro para predecir la recuperación de la motilidad segmentaria de los segmentos acinéticos. El área bajo la curva ROC para beta fue 0,96 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,92-0,99) para un punto de corte de 31 s­1, la sensibilidad fue de 87,6%, la especificidad del 95,3%, el valor predictivo positivo del 96,8% y el valor predictivo negativo del 82,4%.

Fig. 2. Curvas ROC de los diferentes parámetros cuantitativos obtenidos con imagen paramétrica (A, β y A x β) en la predicción de la recuperación funcional de los segmentos acinéticos a los 6 meses.

DISCUSIÓN

El objetivo de la angioplastia primaria es restaurar el flujo en la arteria relacionada con el infarto para limitar el área de necrosis y preservar la función contráctil.

La extensión de miocardio salvado es fuertemente dependiente del flujo sanguíneo en el área de riesgo. De hecho, la permeabilidad de la arteria miocárdica no es sinónimo de un flujo normal en la microcirculación y es posible que haya distintos grados de disfunción microvascular, como no reflujo o bajo reflujo. De hecho, la disfunción microvascular en el área de riesgo es un predictor independiente de remodelado y peor evolución clínica a largo plazo16.

La ecocardiografía estándar es el primer escalón para el estudio funcional de los segmentos afectados, ya que nos permite evaluar su motilidad y grosor. La mejoría en la detección de los bordes debido a la utilización de la imagen armónica y, en algunos casos, la adición de un agente de contraste permiten en la mayor parte de los casos una correcta valoración de la función global y segmentaria del ventrículo izquierdo. Sin embargo, la ecocardiografía estándar no es útil para diferenciar el mecanismo fisiopatológico de los segmentos que permanecen acinéticos. Además, en presencia de miocardio aturdido, la recuperación funcional puede requerir días o semanas17. La diferenciación entre aturdimiento y necrosis es relevante para el manejo de los pacientes con severa disfunción sistólica o shock cardiogénico posterior a la revascularización.

La ECM ha mostrado ser una técnica útil para el estudio de la microcirculación coronaria en el seno de un IAM y es una herramienta de alto valor en la predicción de la recuperación funcional de los segmentos acinéticos18,19.

Dado que el agente de contraste es un trazador intravascular puro, se han desarrollado técnicas de cuantificación del volumen sanguíneo, del flujo sanguíneo y de la velocidad de la recirculación. La aplicación de esta técnica permite una evaluación más objetiva y reproducible del grado de perfusión. Últimamente, la imagen paramétrica se ha constituido como un nuevo método para obtener imágenes cuantitativas del flujo en la microcirculación20.

Los resultados del presente estudio concuerdan con los presentados por otros investigadores en relación con el valor de la ECM para la predicción de la recuperación funcional de segmentos acinéticos en el seno de un IAM7,8-20. Sin embargo, según nuestro conocimiento no hay otro estudio de perfusión con cuantificación del flujo miocárdico en este grupo de pacientes.

En el diseño de nuestro estudio destacamos algunas consideraciones de utilidad:

1. Utilización de imagen en tiempo real, que ha demostrado ser válida para la detección de perfusión y tiene la ventaja adicional de ser técnicamente sencilla, lo que permite su aplicación incluso en personas menos entrenadas.

2. El uso de una bomba de infusión especialmente diseñada para el contraste utilizado que se traduce en 2 potenciales ventajas: a) asegurar el óptimo rendimiento del agente que al ser agitado permanentemente mantiene sus propiedades ecogénicas durante el tiempo que dura el estudio, y b) mantener un índice constante de perfusión, lo cual es especialmente relevante a la hora de cuantificar el grado de perfusión21.

3. El uso de un método cuantitativo que provee una evaluación más reproducible.

4. La utilización de la imagen paramétrica para cuantificación (Q-Lab software) que tiene la ventaja adicional de detectar las posible zonas de error o artefacto, donde no es conveniente realizar las determinaciones cuantitativas.

Los resultados de nuestro estudio (tabla 3) muestran un alto poder predictivo de recuperación funcional sobre la base de los parámetros derivados de la cuantificación. Sin embargo, la determinación de la β fue el mejor predictor, con un valor predictivo positivo del 96,8% y un valor predictivo negativo de 74,4%. Nuestro estudio demuestra que la valoración cuantitativa tiene una precisión diagnóstica superior a la realizada por análisis cualitativo.

En nuestro trabajo, el estudio de perfusión fue realizado 48 h después de la angioplastia. Esto se debe a que hay cambios dinámicos en las primeras horas posteriores a la reperfusión que podrían deberse a:

1. Hiperemia posterior a la permeabilización de la arteria causante que podría sobrestimar el grado de perfusión en el segmento analizado.

2. Presencia de trombos y embolización de plaquetas en la microcirculación que provocan un bajo reflujo.

3. Extensión del área de no reflujo por acumulación de neutrófilos y trombosis capilar en el curso de la reperfusión

4. Hemorragia intramiocárdica por el dano microvascular22.

Sakuma et al23 demostraron que el tiempo óptimo para el estudio de perfusión posterior a un IAM es un día después de la recanalización23. Balcells et al8 encontraron que la perfusión valorada 3-5 días después de la angioplastia fue casi idéntica a la medida en la fase crónica.

Después de la coronariografía de control realizada 6 meses después del alta hospitalaria se excluyó a 4 pacientes que presentaban reestenosis y, por tanto, la muestra final estuvo formada por 49 pacientes sin lesión significativa del vaso causante. Esto nos permite aseverar que la falta de recuperación funcional de los segmentos que permanecen acinéticos no está relacionada con una nueva lesión significativa epicárdica.

Implicaciones clínicas

La ecocardiografía de contraste miocárdico es una técnica factible, sencilla, de bajo coste y que se puede realizar en los primeros días que siguen al IAM. Esta última consideración es de especial importancia en pacientes con depresión severa de la función sistólica posterior al IAM: la confirmación de necrosis en los segmentos acinéticos podría orientar hacia la utilización de algunas conductas terapéuticas, tales como la implantación de un desfibrilador automático antes del alta, lo cual se descartaría en pacientes con alta probabilidad de recuperación funcional.

CONCLUSIONES

La cuantificación de la perfusión miocárdica mediante ecocardiografía de contraste e imagen paramétrica permite predecir la recuperación funcional de segmentos acinéticos tras un infarto de miocardio. Esta técnica es más sensible y específica que la valoración cualitativa de la perfusión miocárdica realizada tradicionalmente.

Limitaciones

Con posterioridad a la finalización de nuestro estudio y con vigencia actual, el uso de Sonoveu® ha sido contraindicado en pacientes con síndrome coronario agudo reciente o enfermedad cardíaca isquémica inestable, incluido el infarto de miocardio en evolución, la angina típica en reposo en los últimos 7 días, el significativo empeoramiento de síntomas cardíacos en los últimos 7 días, la reciente intervención coronaria u otros factores que sugieran inestabilidad clínica (p. ej., reciente deterioro del electrocardiograma, laboratorio o hallazgos clínicos), insuficiencia cardíaca aguda en clase funcional III/IV o las arritmias severas. Sin embargo, creemos que nuestros resultados pueden ser extrapolables mediante la utilización de otros agentes de contraste de segunda generación.

Correspondencia: Dr. J. Zamorano.

Laboratorio de Ecocardiografía. Instituto Cardiovascular.

Hospital Clínico San Carlos.

Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.

Correo electrónico: jlzamorano@vodafone.es