La infección por Nocardia sp. es una entidad rara, que suele aparecer en pacientes inmunodeprimidos, bien por tratamientos quimioterapéuticos en pacientes con neoplasias de órgano sólido o hematológicas, por tratamientos esteroideos prolongados o en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. La afección cardíaca es rara y suele producirse en forma de endocarditis o pericarditis. Presentamos un caso de endocarditis en la válvula mitral nativa por Nocardia sp.

CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años de edad, con antecedentes de síndrome depresivo, hernia discal cervical, sin antecedentes epidemiológicos de interés salvo contacto con pájaros, que ingresa por un síndrome febril de 39 °C de 2 semanas de evolución, sin otra sintomatología acompañante. La paciente refería como único dato de interés una extracción dental unos días antes del inicio del cuadro febril. Fue tratada con cefixima por vía oral, pero no se observó mejoría, por lo que consultó en el servicio de urgencias, donde le prescribieron ciprofloxacino sin que se obtuviera respuesta, por lo que ingresó para estudio.

La exploración física al ingreso fue normal, salvo una discreta palidez de la piel y las mucosas. En la analítica destacaban: anemia normocítica normocrómica, velocidad de sedimentación globular de 101 mm/h, estudio de coagulación normal, moderado aumento de transaminasas e hipopotasemia leve. Los hemocultivos seriados, urocultivo, cultivo de esputo y coprocultivos fueron negativos. Las serologías frente a Toxoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, Legionella, Chlamydia pneumoniae y Coxiella fueron negativas, y los anticuerpos antinucleares, negativos. En la tomografía computarizada torácica, se apreció una cardiomegalia con predominio de cavidades izquierdas y parcheado en vidrio deslustrado en el pulmón derecho.

Se realizó un ecocardiograma que mostró una masa vegetante dependiente de la cara auricular del velo mitral anterior de 1,5 cm de diámetro, por lo que se inició tratamiento antibiótico empírico con cloxacilina, ampicilina y gentamicina, sin mejoría; tras 2 semanas de tratamiento, en un nuevo control ecocardiográfico se objetivó una insuficiencia mitral moderada secundaria a vegetación mitral con flujo de insuficiencia mitral que sugería perforación valvar, por lo cual se remitió a la paciente para tratamiento quirúrgico al servicio de cirugía cardíaca de nuestro hospital de referencia, donde se le implantó una prótesis mitral mecánica tipo Carbomedics. La válvula se encontraba perforada y en el cultivo de ésta se aisló Nocardia sp., por lo que en el postoperatorio se inició tratamiento antibiótico según antibiograma con imipenem y amicacina; la paciente fue remitida de nuevo a nuestro centro, donde completó el ciclo de tratamiento antibiótico por vía intravenosa (4 semanas) sin nuevas incidencias, y fue dada de alta para continuar tratamiento por vía oral durante 6 meses con trimetoprima-sulfametoxazol y control ambulatorio. Su evolución posterior fue favorable y en la actualidad, tras retirarse la antibioticoterapia, se encuentra completamente asintomática.

DISCUSIÓN

Las infecciones por Nocardia sp. suelen manifestarse como una infección supurativa aguda, subaguda o crónica, y su principal órgano diana es el pulmón, donde se presenta generalmente como bronconeumonía confluente con compromiso pleural y cavitación1. Las manifestaciones clínicas también incluyen traqueobronquitis, peritonitis, abscesos rectales, sinusitis, mediastinitis, peritonitis, osteomielitis, endocarditis y artritis2. La afección endocárdica es infrecuente, sobre todo en pacientes sin cardiopatía predisponente, al igual que las endocarditis producidas por otros microorganismos3, y suele producirse en pacientes portadores de prótesis valvulares; hay varios casos descritos en la literatura4-6. Sin embargo, su presentación en la válvula nativa es extremadamente rara7. En pocos casos la antibioticoterapia empírica inicial, que suele aplicarse cuando se diagnostica una endocarditis, es apropiada para la endocarditis por Nocardia, dado su curso indolente y el bajo grado de sospecha, por lo cual es necesario, generalmente, el reemplazo valvular y el cultivo de la vegetación para poder instaurar una antibioticoterapia apropiada y potente. Imipenem y amicacina parecen ser los agentes antimicrobianos más efectivos, e in vitro se ha demostrado sinergia entre imipenem y trimetoprima-sulfametoxazol, imipenem y cefotaxima, y amicacina y trimetoprima-sulfametoxazol8.

Correspondencia: Dra. A.M. Lazo Torres.

Alta de la Iglesia, 1, 5.° 04006 Almería. España.

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