Desde su aparición, la práctica del buceo recreativo en cualquiera de sus formas se ha incrementado en todas las partes del mundo. En particular el buceo con escafandra autónoma ha aumentado de forma rápida, y son millones de personas al año quienes lo practican1. El buceo recreativo es un deporte no competitivo que, como características principales, tiene una profundidad límite de 40 metros bajo el nivel del mar y el uso como mezclas gaseosas respirables del aire o el Nitrox (aire enriquecido de oxígeno)2.

El problema principal es que el medio acuático es un medio hostil, donde la fisiología humana debe adaptarse sufriendo una serie de cambios que suponen un estrés para el organismo. Por todo ello, el estado físico es primordial para la práctica de este deporte. Además, el buceo conlleva una serie de enfermedades propias por influencia de este medio hostil sobre la fisiología humana, frecuentemente de causa cardiológica y algunas de ellas mortales3,4. Por tanto, la revisión cardiológica cobra una vital importancia para la identificación de personas no aptas para el buceo que pueden desarrollar complicaciones derivadas de esta actividad.

Por todo ello, creemos necesaria la creación de este documento, avalado por la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (ACC-SEC) y por el Grupo de Trabajo de Cardiología del Deporte de la Asociación de Cardiología Preventiva de la SEC (ACP-SEC), que aúna conocimientos de cardiólogos y especialistas en medicina subacuática para intentar trazar una senda común que pueda llevar a una correcta y rápida evaluación de las personas, así como servir de guía en el tratamiento de las enfermedades derivadas con repercusión en el sistema cardiovascular.

Es imposible intentar entender los cambios que se producen en la fisiología humana y principalmente en la cardiovascular sin tener claros los principios físicos básicos que regirán las condiciones del cuerpo humano en inmersión5. Es imprescindible entender las leyes generales de los gases, entre las que destacaremos la ley de Boyle-Mariott, la de Henry y la de Dalton. En el material adicional se explican con más detalle los cambios producidos.

La enfermedad descompresiva (ED) se define como los signos y síntomas producidos por la formación y presencia de burbujas de gas inerte (nitrógeno si se respira aire o Nitrox) en los tejidos y la sangre como consecuencia de la disminución de la presión ambiental6,7. Esta enfermedad presenta un amplio rango de manifestaciones, que van desde formas triviales hasta un desenlace fatal7,8.

El foramen oval permeable (FOP) clásicamente se ha relacionado con la ED9. De hecho, es bien conocido que la incidencia de FOP es mayor en individuos que han padecido una ED (hasta el 97% de ellos), principalmente las formas cutánea y neurológica10–13. Cuando se identifica algún error en la descompresión o cuando más de dos factores de riesgo para ED coexisten, no se recomienda la búsqueda de este defecto14–16. Para el diagnóstico de este defecto se debe remitir a la persona a un servicio de cardiología de referencia.

El abordaje del paciente portador de FOP tras su detección depende del tamaño del defecto, del tipo de inmersiones que se vayan a realizar y de las preferencias individuales de la persona (figura 1). Algunos estudios han sugerido que el hecho de adoptar medidas que reducen la formación de burbujas de gas inerte es suficiente para evitar un nuevo episodio de ED14–17 (tabla 1). Si la persona no adopta estos perfiles de buceo más conservadores o por preferencias personales, se puede optar por el cierre percutáneo del FOP. Estudios observacionales han mostrado una reducción de los episodios de ED después del cierre del defecto14,17–19. En este caso, se debe informar a los pacientes de las posibles complicaciones de esta técnica, además de que solo aquellos con defectos completamente sellados son aptos para volver a la práctica del buceo (recomendada al menos tres meses tras el cierre). Es imprescindible recordar que existe ED sin necesidad de presentar un FOP18,20.

Figura 1.

Algoritmo de decisión en la detección y tratamiento del foramen oval permeable (FOP). ED: enfermedad descompresiva. Adaptada de Pristipino et al.14.

(0.35MB).

Las actuales guías de actuación14,18 resaltan que existe una alta incidencia de este defecto en la población general (≈25%), mientras que la incidencia de las ED es mucho menor (≈0,005-0,08% de las inmersiones). Por lo tanto, afirman que no es efectivo el cribado primario de este defecto en el buceo recreativo14,18. No obstante, estudios recientes sugieren que el cribado de este defecto y la aplicación de tratamiento o perfiles de buceo conservadores podrían reducir la incidencia de la ED21.

El edema pulmonar de inmersión (EPI) es una forma de edema pulmonar descrita en nadadores y buceadores comúnmente infradiagnosticada22,23. Es responsable de aproximadamente el 10% de los accidentes de buceo y presenta hasta un 1% de la mortalidad24. Afecta a individuos sanos y su evolución es habitualmente benigna25, aunque en ocasiones puede poner en peligro la vida de la persona. Es más frecuente en el sexo femenino, y es recurrente en casi el 30% de los casos26.

La fisiopatología del EPI es compleja y no totalmente conocida. Intervienen múltiples factores predisponentes (presión, frío, incremento del trabajo respiratorio, estrés, esfuerzo físico, etc.)25,27 que provocan cambios en la fisiología cardiopulmonar, a los que se les añade la redistribución vascular desde zonas declives provocada por la inmersión, sobrecargando la circulación central con aumento de poscarga y precarga, y incrementando la presión en la circulación pulmonar28–30. El ejercicio físico intenso constituye un factor predisponente de primer orden27 que también favorece el aumento de la presión arterial sistémica y pulmonar31. Además, existe un predominio de la sobrecarga ventricular derecha en su génesis32,33. La coexistencia de una enfermedad cardiovascular previa incrementa enormemente el riesgo de EPI.

Los síntomas comienzan en el fondo o durante el retorno a superficie, y son superponibles a los del edema agudo pulmonar de otra etiología. Ocasionalmente tiene un desenlace mortal y puede desencadenar otras serias complicaciones, como ahogamiento, y en menor medida, sobrexpansión pulmonar y ED. En caso de apreciar síntomas compatibles, el buceador debe cesar toda actividad física, incrementar la renovación de gas en el circuito respiratorio y ascender pasivamente a la superficie (intentando respetar la descompresión prevista).

La ecografía torácica es muy útil en el diagnóstico precoz, ya que la visualización del artefacto en «cola de cometa» correlaciona bien con la presencia de líquido a nivel alvéolo-intersticial34. Los síntomas mejoran rápidamente con oxígeno normobárico, y la administración de diuréticos y nitritos debe ser conservadora, teniendo en cuenta la deshidratación propia de la inmersión. Se han propuesto también fármacos que reduzcan la presión pulmonar, como el sildenafilo35, aunque su uso no está extendido. Tras un episodio de EPI, la reanudación de la actividad subacuática resulta controvertida ante el riesgo de recurrencia. Se realizará un reconocimiento médico extraordinario.

El estado físico del buceador es determinante para su práctica con seguridad4. No obstante, no debe considerarse un mal estado físico una contraindicación absoluta para el buceo recreativo, siempre que el buceador actúe de forma razonable36. El objetivo es determinar no solo el estado físico, sino la posible aparición de factores de riesgo o enfermedades concomitantes (figura 2).

Figura 2.

Figura central. Algoritmo de abordaje de la revisión para aptitud para el buceo con escafandra autónoma. A: personas asintomáticas sin enfermedad cardiovascular previa. B: personas remitidas a cardiología (síntomas, nuevos hallazgos y enfermedad previa conocida). Inicialmente el especialista en medicina subacuática puede evaluar a las personas asintomáticas y sin historia previa cardiológica, remitiendo a cardiología solamente los indicados en el panel A, después de realizar los pasos descritos. Cardiología evaluará a las personas con enfermedad cardiovascular previa conocida y a las que hayan presentado datos anormales en la evaluación previa (panel A), en función de lo expuesto en el panel B. En todas las personas evaluadas en el panel B, es conveniente realizar una ecocardiografía (ECG) para evaluación de estructura y función cardiaca. En función de los resultados, se dictaminará el «apto» para la práctica del buceo, o el «no apto» o «no apto temporal». La diferencia entra estos últimos es que el no apto temporal viene marcado por una situación corregible y por tanto susceptible de ser apto en el futuro (véase el texto). DM: diabetes mellitus; HC: historia clínica; HTA: hipertensión arterial; TC: tomografía computarizada.

a Descarte de enfermedades que figuren en las contraindicaciones (tabla 2).

b Valoración de la capacidad al ejercicio mediante ergometría simple.

(1.05MB).

La enfermedad cardiovascular es responsable del 26% de las lesiones incapacitantes y del 13% de las muertes en el buceo, principalmente en buceadores >60 años37,38. Hay registros específicos que han puesto de manifiesto no solo la proporción de personas de edad media (>50 años), sino también el alto porcentaje de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en esta población24,39.

Según datos derivados de la base de datos anual de la Diving Alert Network24, la causa más frecuente de muerte súbita en buceadores es la enfermedad coronaria, y el pico de incidencia, entre los 50 y 60 años. Por lo tanto, el cribado de enfermedad coronaria es importante en personas >45 años con factores de riesgo para evitar que, ante el estrés, desarrollen un episodio, y también para buscar isquemia silente (incluyendo angiotomografía coronaria, test de esfuerzo con imagen o prueba de esfuerzo convencional)4,40. Esta última, aunque es relativamente insensible a la enfermedad coronaria temprana, tiene la ventaja de demostrar la capacidad de ejercicio y puede modificarse para probar un ejercicio sostenido (20-30min) a un mínimo de 6 MET, que es una expectativa plausible para un buceador recreativo, aunque es recomendable alcanzar cargas más elevadas ante una mayor necesidad durante el buceo4. En particular, el hecho de alcanzar una carga de 12-13 MET es un buen indicativo de carga de esfuerzo suficiente para sobrellevar las posibles contingencias del buceo recreativo40. En este sentido, si es posible, sería recomendable realizar una prueba de esfuerzo con consumo de gases o ergoespirometría por su mayor sensibilidad y especificidad.

El principal riesgo asociado a la diabetes mellitus es la pérdida de consciencia debido a hipoglucemia, principalmente en pacientes que requieren insulina, considerando que la inmersión asocia más este tipo de riesgo4,41. Clásicamente, la diabetes era una contraindicación para el buceo. Sin embargo, en los últimos años, varias sociedades de medicina subacuática comienzan a ser más permisivas en cuanto a la aceptación de pacientes diabéticos para la práctica del buceo. Es indispensable que el paciente tenga un buen control de su diabetes, no haya cambiado de medicación en el último mes, y realice un control pre- y posinmersión. Además, se aconseja perfiles de buceo más conservadores e ir acompañado de un buceador no diabético42.

La hipertensión arterial (HTA) con un control adecuado y en ausencia de otros factores de riesgo que indiquen posibilidad de coronariopatía es aceptable para el buceo, independientemente de que se reciba tratamiento. La HTA grado 2 (≥160/100mmHg) es una contraindicación para el buceo hasta que se investigue y se trate43.

Asimismo, hay que indicar otros factores relacionados con la inmersión y la HTA. En primer lugar, el aumento temporal de la presión arterial central por inmersión por factores fisiológicos antes explicados41,43. Sin embargo, tras la inmersión, la presión arterial sistémica no cambia en comparación con los valores previos a la inmersión. Otro efecto relacionado es la alta prevalencia de HTA en personas que presentan EPI (hasta el 25%)44. La presencia de HTA se relaciona con una mayor probabilidad de recurrencia posterior26,45, y las personas normotensas que padecieron EPI tuvieron más probabilidades de desarrollar HTA posteriormente22.

La obesidad disminuye la aptitud física general y puede aumentar el riesgo de sufrir ED, pues determina una mayor captación de nitrógeno. Debe examinarse exhaustivamente buscando una probable cardiopatía subyacente4.

Es recomendable la obtención de un certificado médico que confirme el buen estado físico y de salud del buceador. Según el Boletín Oficial del Estado, todo buceador es responsable de que su estado de salud sea el adecuado, siendo únicamente necesario en el caso del buceo recreativo una declaración responsable sobre su estado de salud, que se llevará a cabo cumplimentando un cuestionario. La puesta de manifiesto de alguna afección que pueda afectar la seguridad del buceador o en la que sea notorio que su estado físico no es el adecuado determinará que no se le permita la práctica del buceo si no se acredita la superación de un reconocimiento médico de carácter anual2.

Lo recomendable sería que todo candidato que se exponga al medio acuático, y en especial aquellos con una edad >45 años, deba realizar un reconocimiento médico que determine su aptitud para el buceo4. Estará enfocado no solo a hábitos de salud (actividad deportiva evaluando el nivel de intensidad y la frecuencia semanal), sino también al cribado de antecedentes patológicos (tabla 2 y tabla 1 del material adicional)4. Debe incluirse un electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones en todos los candidatos, puesto que es inicio o continuidad de una actividad deportiva55. La valoración física del candidato se puede obtener mediante pruebas que determinen la resistencia aeróbica y la capacidad de recuperación cardiaca (test de Ruffier), o con prueba de esfuerzo cuando se evidencie alguna limitación física, en personas >40 años con obesidad o en presencia de problemas cardiovasculares55,56 (figura 2).

El resultado del reconocimiento médico será «apto», «no apto» o «no apto temporal» cuando la enfermedad sea potencialmente reversible o pueda controlarse con medicación apta para uso subacuático. La periodicidad del reconocimiento médico cardiovascular se puede establecer en función de la edad y de las enfermedades. Hasta los 40 años y sin enfermedad, se recomienda un revisión cada dos años. En el caso de edades >40 años o enfermedades cardiacas, sería anual o incluso cada seis meses; todo esto a criterio del cardiólogo examinador.

La información sobre el comportamiento de los fármacos en el medio acuático es muy reducida57–60; algunos estudios se realizan en ambiente seco (cámara hiperbárica), lo que limita el resultado, ya que no se contemplan los efectos propios de la inmersión, la hipotermia, y el efecto físico del aleteo y del manejo de los equipos de buceo58. Esto determina que, ante un candidato que refiera la toma de medicamentos de efecto cardiovascular, debamos enfocar su aptitud teniendo en cuenta varios factores. El buceo disminuye los valores de glucosa, y favorece los cuadros de deshidratación y acidosis57,61. Es importante detectar la tolerancia de la persona al fármaco, la presencia de efectos indeseables, que, aunque sean mínimos en superficie, pueden llegar a ser importantes bajo el agua57, la posibilidad de potenciar cuadros tóxicos al interaccionar con los gases respirados57 y, finalmente, la determinación del posible efecto arritmógeno del fármaco en un medio en el que, de por sí, ya se favorecen las alteraciones del ritmo cardiaco60,62. Es más limitante la enfermedad del candidato que la medicación empleada61.

Teniendo en cuenta los factores anteriores, surgen varias posiciones: los que recomiendan la no aptitud para el buceo de aquellos pacientes con enfermedad cardiaca y medicación para su control57, y los que presentan una actitud más tolerante41. En este último caso, surgen varias posibilidades: cambiar el fármaco o dosis61, o recomendar protocolos de buceo más conservadores (tabla 1); informar al paciente de los riesgos y las medidas de prevención; saber reconocer los signos de un EPI, abortando la inmersión al menor signo de alerta43, y evitar los buceos en aguas frías o sin la adecuada protección térmica. En la tabla 3 se detallan los grupos farmacológicos más frecuentemente utilizados en cardiología.

La práctica del buceo recreativo cada vez tiene más aficionados en todo el mundo; los rangos de edad son muy amplios, así como las enfermedades previas y, sobre todo, el estado de forma física. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de accidente relacionado con la práctica del buceo, tanto mortal como discapacitante, por lo que resulta necesaria una buena identificación de las personas, así como el tratamiento y abordajes adecuados de su dolencia para evitar cualquier accidente. No obstante, en cuanto a enfermedad cardiovascular y buceo, la literatura es escasa, y se necesita registros prospectivos donde basar los tratamientos para tratar de homogeneizar las actuaciones de todos los profesionales implicados en el proceso de la evaluación y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la práctica del buceo.

Ninguna.

No se ha empleado inteligencia artificial en el desarrollo de este artículo.

A. Tello Montoliu, A. Olea González, A. Pujante Escudero, M. Martínez del Villar, F. de la Guía Galipienso y L. Diaz González se encargaron del diseño del manuscrito, de su redacción y de la revisión del texto. R. Fernández Olmo y R. Freixa-Pamias se encargaron de la revisión del texto. D. Vivas Balcones se encargó del diseño del manuscrito y de la revisión del texto.

Ningún autor presenta conflicto de intereses en el presente artículo.