En todo el mundo, la cardiopatía isquémica es la causa más común de muerte1,2. Estudios recientes han demostrado un descenso de la mortalidad aguda y a largo plazo después de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), impulsado principalmente por el uso generalizado de tratamientos de reperfusión, sobre todo la intervención coronaria percutánea primaria (ICPp), el tratamiento antitrombótico moderno y la prevención secundaria3,4. La principal causa de mortalidad hospitalaria después de un IAMCEST es el shock cardiogénico, que es responsable de>50% de las muertes prematuras, seguido de las complicaciones mecánicas (CM), que representan aproximadamente una tercera parte de las muertes prematuras5–8.

Entre las CM se encuentran la rotura de la pared libre (RPL) del ventrículo izquierdo, comunicación interventricular (CIV) y rotura del músculo papilar (RMP)9–11. Los factores de riesgo clásicos para la aparición de CM han sido el sexo femenino, la edad avanzada, la hipertensión, la frecuencia cardiaca elevada, el retraso del ingreso y la trombolisis tardía12. La RPL del ventrículo infartado es bastante frecuente en pacientes con muerte aguda postinfarto. Varios estudios de gran tamaño han encontrado rotura cardiaca en el 14-26% de este tipo de pacientes13,14. Los datos notificados a finales del siglo XX indican que la trombolisis redujo la incidencia de RPL en comparación con la ausencia de reperfusión15–17. En relación con la CIV, la incidencia fue baja (alrededor del 0,2%) en pacientes que recibieron trombolisis en el ensayo GUSTO-I15, aunque se observó mayor riesgo de rotura septal en pacientes con enfermedad de un solo vaso (especialmente de la arteria descendente anterior izquierda), lesión miocárdica extensa y mala circulación colateral septal16,17. El CIVIAM, un registro español reciente que incluye CIV, mostró una reducción de la mortalidad a 1 año en los últimos años, aunque no se informó por completo de la relación con el tipo de tratamiento de reperfusión o cambios específicos en la incidencia18. Por último, la RMP es una complicación del IAMCEST potencialmente mortal que representa, aproximadamente, el 5% de las muertes de estos pacientes11.

La mayoría de los datos disponibles sobre la incidencia y los resultados de las CM provienen de estudios clásicos que utilizan trombolisis. El impacto de la ICPp en las CM en las redes IAMCEST no está claro. En consecuencia, nuestro objetivo fue analizar los cambios en las tendencias de incidencia y mortalidad (a 28 días y a 1 año) de CM post-IAMCEST durante 2 décadas: una década antes y una década después de la creación de las redes de ICPp.

En este análisis se incluyó a 6.033 pacientes consecutivos con IAMCEST. La media de edad fue 61,7 (± 12,8 años) y el 78,8% eran hombres. El periodo pre-ICPp (1990-2000) incluyó a 2.250 pacientes y el de la ICPp (2007-2017), 3.783 pacientes. Las características demográficas y clínicas iniciales se muestran en la tabla 1. Los pacientes en el periodo de la ICPp eran mayores (62,4 frente a 60,4 años, p <0,001) y presentaban hipertensión y dislipemia con más frecuencia, con tasas más bajas de enfermedad periférica o infarto de miocardio previo que los del periodo pre-ICPp. Los criterios diagnósticos de hipertensión, diabetes y dislipemia cambiaron durante los años del registro, lo que podría influir en las diferencias entre periodos. Los pacientes con clase III-IV de Killip-Kimball disminuyeron desde el periodo pre-ICPp el 35% (el 14,7 frente al 9,5%). En el periodo de la ICPp, más del 80% de los pacientes evolucionaron sin signos de insuficiencia cardiaca (clase I de Killip-Kimball).

La tabla 1 muestra el tratamiento médico de los pacientes estudiados en los 2 periodos. En el periodo de la ICPp, hubo un aumento considerable del uso de fármacos antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta, estatinas e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, se encontraron diferencias clave entre los 2 periodos de estudio en relación con la estrategia de reperfusión. En primer lugar, la reperfusión aumentó ∼1,8 veces entre los periodos pre-ICPp e ICPp. En segundo lugar, el 99,1% de los pacientes reperfundidos recibió trombolisis en el periodo pre-ICPp, mientras que el 95,7% recibió ICPp en el periodo ICPp.

Aparecieron CM en 135 pacientes (2,2%), incluidos 73 pacientes (1,2%) con RPL, 38 (0,6%) con CIV y 24 (0,4%) con RMP (tabla 2). La prevalencia de CM en su conjunto disminuyó el 41% desde el periodo pre-ICPp hasta el ICPp (del 3,0 al 1,8%, respectivamente, p <0,001), principalmente debido a la reducción de RPL. La RPL mostró una reducción relativa del 60% en el periodo ICPp (el 2,0 frente al 0,8%, p <0,001), sin cambios considerables entre periodos en la CIV (el 0,7 frente al 0,6%) y la RMP (0,4% en ambos) (figura 1).

Figura 1.

Figura central. Prevalencia de complicaciones mecánicas post-IAMCEST tras el inicio de una red de intervención coronaria percutánea primaria (ICPp). CIV: comunicación interventricular; RMP, rotura del músculo papilar; RPL, rotura de la pared libre.

(0.14MB).

Las características basales de los pacientes con y sin CM se muestran en la tabla 3. Los pacientes con CM post-IAMCEST eran 10 años mayores y, con más frecuencia, mujeres e hipertensas, con menor prevalencia de infarto previo. El uso del tratamiento de reperfusión fue menos frecuente en pacientes que desarrollaron CM (el 48,2 frente al 75,0%; p <0,001). Los análisis por estratos mostraron que, entre los pacientes con CM, en el periodo pre-ICPp, el 48,5% recibió trombolisis y el 51,5% restante no recibió tratamiento de reperfusión, mientras que en el periodo ICPp solo el 4,5% recibió trombolisis y el 43,3% recibió tratamiento de reperfusión mediante ICPp. Para comparar la prevalencia de RPL en los 2 periodos, se realizó un modelo de análisis de regresión logística con las siguientes covariables: edad, sexo, hipertensión, infarto de miocardio previo, localización del infarto y reperfusión. Después del ajuste multivariante, la prevalencia de la RPL se mantuvo más elevada en el primer periodo que en el periodo ICPp (OR = 1,93; IC95%, 1,10-3,41; p=0,023) (tabla 4).

La tabla 5 ilustra las características hospitalarias y el tratamiento de las CM durante los 2 periodos de estudio. La reparación quirúrgica aumentó en el periodo ICPp en todas las CM (el 7,4 frente al 37,3%; p <0,001), pero esta diferencia fue estadísticamente significativa solo en la RPL (el 4,5 frente al 34,6%; p=0,037). En general, la mortalidad a 28 días fue mayor en pacientes con CM tratados de forma conservadora en ambos periodos (pre-ICPp: el 79,4 frente al 20,0%, p=0,012; ICPp: el 88,1 frente al 24,0%; p <0,001). Se observó menor mortalidad a 28 días en pacientes tratados con cirugía cardiaca en el periodo de ICPp con RPL (el 90,0 frente al 33,3%; p <0,004) y RMP (el 75,0 frente al 8,3%; p=0,027), sin diferencias significativas ni en el periodo pre-ICPp ni en CIV. El uso de la punción pericárdica en pacientes con RPL fue similar en ambos periodos (∼45% de los pacientes). El uso del balón de contrapulsación aórtica fue limitado en el periodo pre-ICPp, pero se utilizó en la mitad de los pacientes con CIV y en una tercera parte de los pacientes con RMP en el periodo ICPp.

La mortalidad a 28 días de todos los pacientes con IAMCEST mostró una reducción relativa del 40% en el periodo de la ICPp (el 9,4 frente al 5,6%; p <0,001). Sin embargo, no hubo cambios considerables en la mortalidad por CM en su conjunto, aunque se observó una tendencia en el caso de la RMP (tabla 2).

La mortalidad a 1 año de todos los pacientes con IAMCEST mostró una reducción relativa del 25% (el 10,9 frente al 8,2%; p <0,001) en el periodo de la ICPp. No se encontraron cambios relevantes en la RMP (el 62,5 frente al 43,8%; p=0,386), la CIV (el 56,3 frente al 81,8%; p=0,086) o RPL (el 86,4 frente al 75,9%; p=0,251) entre los 2 periodos (tabla 2).

El presente estudio presenta una gran serie de CM post-IAMCEST que abarca más de 2 décadas antes (pre-ICPp: 1990-2000) y después de la implementación de una red de reperfusión mediante ICPp (post-ICPp: 2007-2017). Se pueden destacar varios hallazgos. En primer lugar, la mortalidad general por IAMCEST mostró una reducción drástica tanto a 28 días como a 1 año. Estos datos están de acuerdo con los informes de otras redes regionales europeas22,23. En segundo lugar, la aparición de CM post-IAMCEST disminuyó en el periodo ICPp, todo ello impulsado principalmente por una reducción de la RPL (figura 1). En tercer lugar, la mortalidad a corto plazo relacionada con las CM estudiadas no se benefició considerablemente de un tratamiento más agresivo con ICPp y cirugía cardiaca.

En este estudio, la prevalencia de la RPL en la ICPp fue la única CM que mostró una disminución importante respecto a la RPL con la trombolisis. Los primeros estudios encontraron una disminución de la prevalencia de la RPL con la administración temprana de fibrinólisis sobre la ausencia de reperfusión, con la advertencia de que la fibrinólisis tardía aumentaba la frecuencia de RPL24–26. Se especuló que esta última asociación se debía a un aumento importante de los niveles de hemorragia miocárdica. Más recientemente, Puerto et al.27 comunicaron CM en una cohorte de pacientes ancianos con IAMCEST con uso mixto de trombolisis e ICPp, e identificaron una reducción relativa del 48% en la incidencia de RPL. En este caso, encontramos una reducción relativa del 60% de la RPL en la década de la ICPp con el uso universal de ICPp en comparación con la trombolisis. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes de ambos periodos obtuvieron el beneficio de la reperfusión, que permite la restauración de la perfusión microvascular, limita el tamaño del infarto de miocardio y la proporción de pacientes con infarto transmural, y favorece la remodelación del ventrículo izquierdo. Sin embargo, hay varias explicaciones posibles a la reducción de la prevalencia de la RPL en el periodo de la ICPp. En primer lugar, la eficacia de la trombolisis en lograr un flujo TIMI de grado 3 disminuye cuando aumenta el tiempo hasta el tratamiento, mientras que se ha demostrado que la ICPp logra la permeabilidad arterial relacionada con el infarto en>90% de los pacientes, independientemente de los retrasos prehospitalarios28. En consecuencia, el aumento del nivel de permeabilidad asociado con la ICPp puede generar un mayor rescate miocárdico y un área reducida de infarto transmural. En segundo lugar, estudios en animales han demostrado que hay mayor cantidad de edema miocárdico, hemorragia y lesión después de la reperfusión con tratamiento trombolítico que con la reperfusión mediante ICPp29.

Hay pocos informes sobre la prevalencia de la CIV, ya que la mayoría de los estudios combinan RPL y CIV en la misma categoría con el término «rotura cardiaca»12,30 debido a la baja frecuencia de CIV. Los primeros registros que incluyeron información sobre la tendencia de la CIV mostraron una reducción en la prevalencia con trombolisis en comparación con la ausencia de reperfusión (el 0,2-0,3 frente al 1-2%)15,31–33. En estos estudios, se observó una tasa muy baja de ICPp: en el ensayo GUSTO-115, todos los pacientes recibieron trombolisis; en el registro MIDAS31, el 19% de los pacientes recibieron reperfusión mediante ICPp, y en el registro GRACE32, el 38% de los pacientes recibieron reperfusión mediante ICPp. El estudio APEX-AMI más contemporáneo33, con un nivel de ICPp del 94%, encontró una incidencia de CIV del 0,17%, similar a los datos previos con trombolisis. En conjunto, estos datos indican que la incidencia de CIV ha disminuido con el uso de tratamientos de reperfusión, aunque el uso generalizado de la ICPp no ha logrado reducir esta complicación en comparación con la trombolisis, en consonancia con los hallazgos comunicados en este caso.

Varios factores pueden contribuir a la patogenia de la CIV. A nivel biomolecular, en el contexto de la lesión por reperfusión, los datos de la autopsia sobre CIV revelan la existencia de una hemorragia miocárdica en el 83% de los pacientes tratados con ICPp, en el 71% de los pacientes que recibieron fibrinólisis y en el 18% de los pacientes sin tratamiento de reperfusión34. Estudios previos han demostrado que la hemorragia miocárdica puede crear disecciones en el miocardio infartado y retrasar el proceso de curación. A nivel biofísico, se sabe que la distribución de la carga mecánica en el tabique es diferente a la de la pared libre anterior, lo que podría aumentar la tensión sobre el área infartada en el tabique interventricular. Aunque el pronóstico hospitalario continúa siendo amenazador, el tratamiento con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) en pacientes selectivos podría ser una opción para mejorar el pronóstico18,35.

La prevalencia de la RMP notificada en la bibliografía es tan baja que continúa siendo difícil abordar las tendencias de prevalencia de la RMP con cambios en el tratamiento. En este caso, no observamos cambios en la RMP con trombolisis o ICPp. Esta observación podría deberse a una prevalencia muy baja de RMP y al hecho de que solo incluimos roturas musculares papilares confirmadas después de descartar disfunción muscular papilar aguda, ya que, en ausencia de rotura, el tratamiento médico conservador es la mejor opción con un resultado favorable. A pesar de los niveles estables de prevalencia de RMP en los 2 periodos de estudio, la ICPp, junto con un uso más amplio de balones de contrapulsación aórtica y cirugía cardiaca, tiende a mejorar la supervivencia a los 12 meses de seguimiento.

La evolución natural de las CM post-IAMCEST es extremadamente grave y la reparación quirúrgica urgente ofrece la mejor oportunidad de supervivencia a pacientes con CM. El presente estudio muestra un uso creciente de la cirugía urgente en el periodo de ICPp, junto con un mejor tratamiento médico; con todo, la supervivencia de estos pacientes a 28 días y a 1 año continúa siendo mala. En consecuencia, existe una necesidad insatisfecha en el tratamiento de pacientes con CM post-IAMCEST. Por un lado, la prevención de la lesión por reperfusión podría ser un objetivo novedoso en el futuro tratamiento complementario del IAMCEST para reducir la inflamación y la hemorragia asociada36. Por otro lado, se está evaluando la asistencia circulatoria mecánica, incluido el ECMO, como puente hacia la cirugía.35 Esa asistencia circulatoria podría mejorar el estado hemodinámico de los pacientes y permitir la recuperación del órgano específico unos días antes de la reparación quirúrgica. El lado oscuro de todo ello es que el ECMO-VA no debe extenderse más de 4-5 días para prevenir las correspondientes complicaciones hemorrágicas y trombóticas.

Se compararon dos décadas para comprender mejor las tendencias de prevalencia y los resultados de las CM post-IAMCEST. La creación de redes regionales de ICPp ha modificado el panorama de las CM en el IAMCEST. En relación con el periodo pre-ICPp, la RPL se redujo el 60% en la era de la ICPp, probablemente debido a un mayor rescate miocárdico y al hecho de que la ICPp reduce el área del infarto transmural. La prevalencia de CIV y RMP no ha presentado cambios en las 2 décadas estudiadas. A pesar del uso creciente de la cirugía de urgencia en el periodo de ICPp, la mortalidad a 28 días y a 1 año continúa siendo extremadamente alta. La cardioprotección complementaria frente a la lesión por reperfusión y la asistencia mecánica antes de la cirugía requieren más investigación si se desean mejorar los resultados subóptimos actuales.

Ninguna.

Todos los autores contribuyeron al estudio según el consenso internacional sobre la autoría y han aprobado la versión final.

Los autores no tienen ninguna relación con la industria relacionada con este artículo y no tienen ninguna declaración que hacer.