Se incluyó a pacientes de 18-80 años con 1 o más factores de riesgo cardiovascular remitidos a nuestra UDT desde el Servicio de Urgencias con sospecha de SCA, ECG no diagnóstico y seriación negativa de marcadores de daño miocárdico. Debían haber transcurrido al menos 12 h desde el último episodio de dolor, se realizaban al menos 2 ECG en un intervalo mínimo de 6-12 h y la troponina I debía ser ≤ 0,3mg/dl (al menos 2 determinaciones con intervalo mínimo de 6 h). Se excluyó a pacientes con stents, incapaces de una apnea prolongada (10-15 s), con frecuencia cardiaca irregular, contraindicación para bloqueadores beta si la frecuencia cardiaca es> 65 lpm o presión arterial sistólica <100mmHg, contraindicación para atropina, alergia a contraste yodado, en gestación o con creatinina> 1,3mg/dl.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. La asignación se realizó en horario laboral (de las 8.00 a las 15.00), utilizando un procedimiento basado en números aleatorios, tras ser valorados por el cardiólogo y comprobar que se cumplían los criterios de inclusión y no había causas de exclusión. Los pacientes remitidos fuera del horario laboral permanecían ingresados hasta ser valorados por el cardiólogo, y si se remitían durante el fin de semana, permanecían hasta el lunes. La aleatorización no fue consecutiva pues, por motivos asistenciales, solo se disponía del escáner para este estudio 1 día a la semana. El objetivo primario fue un combinado de eventos graves (muerte e infarto de miocardio [IM] no mortal), revascularizaciones y readmisiones. El objetivo secundario fue el coste de cada técnica.

Se utilizó un protocolo de ergometría individualizado según las características clínicas de los pacientes (Bruce o Naughton) y ecocardiograma bidimensional en reposo, pico de ejercicio y en el primer minuto tras el ejercicio. En caso de incapacidad para el ejercicio, se consideraba la administración de dobutamina. Se utilizó el índice de puntuación del movimiento parietal basado en el modelo de los 16 segmentos propuesto por la American Society of Echocardiography13. Si no se alcanzaba el 85% de la frecuencia máxima teórica, se utilizaba atropina intravenosa (hasta 2mg). Una nueva anomalía de la contractilidad o un empeoramiento de una basal en 2 segmentos adyacentes se consideró isquemia. La hipocinesia aislada del segmento inferobasal o septobasal no se consideró isquemia si no había algún segmento adyacente afectado14. Se consideró isquemia extensa a la afectación de al menos 3 segmentos. La isquemia con distribución multivaso se definió como el desarrollo de anomalías en la motilidad segmentaria en más de 1 territorio coronario. Las zonas acinéticas que se mantenían igual o se transformaban en discinéticas se consideraban necrosis. Se consideró EcoE positivo a la presencia de isquemia.

Se utilizó un escáner de 64 detectores. Se administró un bolo intravenoso de contraste yodado y, tras alcanzar una intensidad de 120 UH en la aorta ascendente, se realizó la angiografía. Se emplearon mecanismos de modulación de dosis, optimizando la adquisición entre el 30 y el 70% del intervalo RR. Si la frecuencia cardiaca era >65 lpm, los pacientes recibían atenolol intravenoso antes del procedimiento bajo monitorización electrocardiográfica continua. Se consideró EC significativa un estrechamiento> 50% en una de las arterias coronarias o sus ramas.

Se remitió a coronariografía a los pacientes con isquemia ecocardiográfica en el grupo de EcoE y aquellos del grupo de TCMD con estrechamiento> 50% en una de las arterias coronarias o sus ramas. La sospecha de SCA se confirmó cuando en la coronariografía se demostraba un estrechamiento> 50% en una de las arterias coronarias o sus ramas en el territorio que resultó positivo en la técnica de clasificación. Se dio de alta a los pacientes con resultado negativo en las técnicas de triaje. Durante el seguimiento, el inicio o cambio de tratamiento dependía del criterio del médico responsable.

Se calculó desde el momento de la aleatorización en función del coste de cada técnica, coronariografía diagnóstica, revascularización percutánea o quirúrgica y número de días de estancia hospitalaria hasta el alta médica del evento índice. La estancia hospitalaria se calculó desde la aleatorización hasta el alta del evento índice, incluida la revascularización. En la tabla 1 se detallan los costes utilizados basados en los datos económicos más recientes de nuestra comunidad15.

Las variables cuantitativas se presentan como proporciones que reflejan el porcentaje en cada grupo y las variables cualitativas, como media±desviación estándar. El análisis se realizó por intención de tratar. Las comparaciones entre grupos para variables cualitativas se realizaron mediante test de la χ2. Para variables cuantitativas, se utilizó un test de comparación de medias (t de Student). Para el análisis de supervivencia se utilizó el estimador de Kaplan-Meier. Asumiendo una tasa de eventos combinados del 30% en el grupo de EcoE y para demostrar una reducción en la tasa de eventos del 43% en el grupo de TCMD16,17, con un nivel de significación del 95% y una potencia del 80%, se calculó un tamaño muestral de 182 pacientes en cada grupo. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05.

Los 103 pacientes del grupo de EcoE pudieron caminar en cinta sin fin y se utilizó el protocolo de Bruce convencional en la mayoría (96%). En el 4% restante, se utilizó el protocolo de Bruce modificado. No fue preciso administrar contraste ecocardiográfico a ningún paciente. Se administró atropina intravenosa (1,3±0,4mg) a 16 pacientes (15%); 5 pacientes obtuvieron un resultado no concluyente por no alcanzar el 85% de la frecuencia máxima teórica; 2 pacientes ingresaron para coronariografía, y los 3 restantes recibieron el alta: en 2 casos por resultado negativo pero habiendo alcanzado 10 equivalentes metabólicos y en otro por presentar coronarias normales en un ingreso previo. El EcoE resultó positivo para isquemia en 36 pacientes (35%), mientras que se detectó necrosis sin isquemia asociada en 2 casos (2%). El índice de puntuación de motilidad parietal fue de 1,05±0,17 en situación basal y de 1,20±0,33 en pico de ejercicio. De los 36 pacientes con isquemia ecocardiográfica, se envió a coronariografía a 34 y se confirmó el diagnóstico de sospecha en 30 (88%). En 2 casos no se procedió a ingreso ni a coronariografía (1 paciente rechazó estudio invasivo y para otro se decidió tratamiento médico por EC no revascularizable en una coronariografía previa).

Se aleatorizó a 100 pacientes a TCMD. Se administró atenolol i.v. en el 46% de los estudios (2,8±1,3mg). Debido a artefactos de movimiento, 6 estudios se consideraron no concluyentes. En 3 de ellos se realizó EcoE, que resultó negativa. Ningún estudio en el grupo de TCMD resultó no concluyente debido a excesiva calcificación coronaria. La TCMD resultó positiva en 27 pacientes. Tras la coronariografía se confirmó el diagnóstico de sospecha en 23 (85%).

Se procedió al alta desde urgencias de 142 (70%) pacientes y se ingresó a los 61 restantes (30%). Se confirmó SCA en 53 (87%) de los 61 pacientes remitidos a coronariografía: 30 (88%) de los 34 enviados a coronariografía en el grupo de EcoE y 23 (85%) de los 27 enviados a coronariografía en el grupo de TCMD (p=0,35). Más de la mitad de los pacientes (30; 60%) presentaban enfermedad multivaso. La mayoría de los pacientes ingresados para coronariografía también se sometieron a revascularización (9 con cirugía, 40 mediante intervención percutánea). Se trató médicamente a 4 pacientes: 2 con EC no revascularizable y 2 con oclusión crónica y escaso territorio en riesgo.

Durante un seguimiento medio de 4,7±2,7 años, no se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario (43 pacientes en el grupo de EcoE [42%] y 41 en el de TCMD [41%]; p=0,91). La figura 2 muestra las curvas Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos graves, revascularizaciones y readmisiones para ambos grupos. En total se registraron 5 eventos graves en el grupo de EcoE y 7 en el de TCMD (el 5 frente al 7%; p=0,42). Se registraron 8 muertes (3 en el grupo de EcoE y 5 en el de TCMD; p=0,39) y 4 IM no mortales (2 en el grupo de EcoE y 2 en el de TCMD; p=0,51). Cuatro muertes fueron de causa cardiovascular (1 después de IM inferior a los 1.223 días, 1 muerte súbita a los 1.967 días, 1 muerte por isquemia intestinal y 1 muerte por disfunción protésica), 3 de causa oncológica y 1 muerte de causa desconocida. Dentro del primer año del seguimiento solo se registró 1 evento grave, que consistió en 1 IM no mortal con elevación del segmento ST anterior en un paciente de la estrategia de TCMD. Los restantes 3 IM no mortales ocurrieron a los 1.647±542 días de la aleatorización. Tampoco hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a los eventos combinados de evento grave y revascularización (35 pacientes en el grupo de EcoE [34%] y 29 en el de TCMD [29%]; p=0,58) Se registraron 21 (10%) nuevas visitas a UDT (9 en el grupo de EcoE y 12 en el de TCMD), 3 de las cuales en el primer año fueron en el grupo de EcoE y 4 en el de TCMD.

Figura 2.

Análisis de supervivencia para eventos graves, revascularizaciones y readmisiones. Curvas de Kaplan-Meier. EcoE: ecocardiograma de estrés; TCMD: tomografía computarizada con multidetectores.

(0.07MB).

La estancia media desde la aleatorización resultó ser menos de 7 h para los pacientes con resultado negativo. La mediana de la estancia hospitalaria para los pacientes referidos a coronariografía debido a resultado positivo o no concluyente fue de 7 (5-10) días en el grupo de EcoE y 8 (5-10,25) días en el de TCMD (p=0,90). No hubo diferencias significativas en cuanto al coste total de ambas técnicas, 3.872±5.363 euros con la estrategia de EcoE y 3.033±4.120 euros con la de TCMD (p=0,21). Tampoco hubo diferencias significativas cuando se comparó el coste con EcoE positivo frente a TCMD positiva (9.682±5.294 y 9.020±3.342 euros; p=0,57). Sin embargo, el coste resultó menor con la estrategia de EcoE cuando era negativo en comparación con la estrategia de TCMD negativa (557 euros con EcoE negativo y 706 euros con TCMD negativa; p=0,02).

Se encontraron diferencias significativas en cuanto al número de ecocardiogramas realizados durante el seguimiento (31 pacientes en el grupo de EcoE [30%] y 46 en el de TCMD [46%]; p=0,01), así como en el número de ergometrías (4 pacientes en el grupo de EcoE [4%] y 14 en el de TCMD [14%]; p=0,01). El número de EcoE realizados fue similar en ambos grupos (26 en el grupo de EcoE [25%] y 28 en el de TCMD [28%]; p=0,38). Solo se realizaron 2 TCMD en el grupo de EcoE [2%] y ninguno en el de TCMD; p=0,25).

Varios estudios han demostrado que la TCMD es una alternativa segura en el triaje de pacientes con sospecha de SCA en la UDT. No obstante, la estrategia frente a la que se contrastó la TCMD en estos estudios fue muy variada, incluso se procedía al alta sin pruebas complementarias en determinados casos. Un metanálisis reciente12 comparó la estrategia de TCMD con la estrategia convencional tanto en situación de casos agudos como crónicos. En casos agudos, con 2.919 pacientes incluidos en total, no se encontró ninguna diferencia en el pronóstico, pero sí un aumento significativo del número de coronariografías y revascularizaciones con la estrategia anatómica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en la mayoría de estos estudios, la estrategia que se comparó con la TCMD fue la ergometría convencional, con sus limitaciones de bajas sensibilidad y especificidad. Cuando se utilizó una técnica de imagen de estrés, casi en su totalidad fue gammagrafía de perfusión miocárdica8–10. La ecocardiografía de estrés podría tener ventajas sobre las técnicas de perfusión nuclear, sobre todo en el escenario agudo, dada la rapidez de obtención de los resultados, la posibilidad de detectar anomalías extramiocárdicas como causa de los síntomas, menos presencia de contraindicaciones y la ausencia de radiación. Además, se ha demostrado que con la imagen en pico de esfuerzo se mejora la sensibilidad de la técnica19–22. Muy pocos estudios han comparado la imagen funcional mediante ecocardiografía de estrés con la TCMD en una UDT. Un estudio español previo23 en el que se realizó EcoE y TCMD en los mismos pacientes concluyó que la TCMD era más sensible pero menos específica que la EcoE en el diagnóstico de SCA, aunque sin significación estadística. En un reciente estudio multicéntrico que comparó frente a frente TCMD y EcoE con dobutamina en 217 pacientes en situación similar, la primera resultó más sensible (el 97 y el 52%), y con un valor predictivo negativo mayor (el 93 y el 52%), mientras que la especificidad (el 48 y el 47%) y el valor predictivo positivo (el 67 y el 50%) resultaron subóptimos y similares con ambas técnicas24. En el estudio PERFECT se aleatorizó a 411 pacientes, la mitad a EcoE y la otra mitad a TCMD, y tampoco se encontraron diferencias en cuanto a eventos, aunque se realizó un mayor número de coronariografías y revascularizaciones con la estrategia de TCMD25. En otro estudio reciente también en UDT, se comparó la TCMD frente a la EcoE en exclusiva26. En la estrategia EcoE la hospitalización resultó menor (el 11% con la estrategia de EcoE frente al 19% con la estrategia de TCMD; p=0,026), así como la estancia media hospitalaria, mientras que no se encontraron diferencias en cuanto a eventos cardiovasculares.

En contraste con estos datos en situación aguda, los datos actuales en situación crónica son más favorables al TCMD en cuanto a reducción de eventos en el seguimiento, aunque esto se ha demostrado en el estudio SCOT-HEART27,28, pero no en el PROMISE29. Sin embargo, hay diferencias fundamentales entre estos 2 estudios. En el SCOT-HEART en realidad se comparó la prueba de esfuerzo convencional con TCMD añadido a prueba de esfuerzo convencional, mientras que en el PROMISE se comparó TCMD con una estrategia funcional que consistía fundamentalmente en imagen cardiaca con isótopos.

La prevalencia de SCA y EC obstructiva en nuestra serie resultó elevada (26%) en comparación con otras, por ejemplo, el 8% en el estudio ROMICAT II9. Aunque más de la mitad de los pacientes incluidos tenían un riesgo de SCA bajo (el 68% en TIMI I), a diferencia de otros estudios, todos presentaban al menos 1 factor de riesgo cardiovascular y la gran mayoría, al menos 2 (94%). Por otro lado, el 15% había sido diagnosticado de EC en el pasado, criterio de exclusión en la mayoría de los ensayos previos9-11,22,24, y en ambos grupos más de la mitad de los pacientes (30; 60%) presentaban EC multivaso en la coronariografía. Finalmente, el marcador disponible en el laboratorio de urgencias era la troponina cardiaca I convencional. Si se hubiera dispuesto de troponina de alta sensibilidad, probablemente se habría mejorado la precisión diagnóstica en esta población y se habría detectado un mayor número de pacientes a los que se remitiría directamente a coronariografía sin necesidad de someterlos previamente a técnicas de triaje30-32, con lo que habría disminuido la probabilidad pretest de SCA de la muestra.

Se confirmó SCA en el 87% de los casos remitidos para coronariografía (el 88% en el grupo de EcoE y el 85% en el de TCMD). En el estudio de Mas et al.23, con una prevalencia de EAC/SCA también elevada (25%), la sospecha se confirmó en un menor número de casos basándose tanto en EcoE (67%) como en TCMD (59%), sin diferencia significativa. La mayoría de nuestros pacientes con SCA confirmado por alguna de las estrategias fueron sometidos a revascularización, a diferencia de otros estudios en los que más de la mitad de los pacientes ingresados desde urgencias para coronariografía no fueron revascularizados26.

El seguimiento de los pacientes en nuestra serie fue muy prolongado (más de 5 años en el 62% de los pacientes) con un número de SCA, revascularizaciones y readmisiones similar en ambos grupos, por lo que el «periodo de garantía» en este estudio es similar en los grupos de EcoE y de TCDM. El número de ecocardiografías y ergometrías convencionales resultó significativamente mayor en el grupo de TCMD durante el seguimiento.

En otros estudios, la TCMD aceleró el diagnóstico de SCA aunque sin reducir el gasto y con mayor probabilidad de someter al paciente a coronariografía durante el ingreso o el seguimiento9,25,26. En el estudio ROMICAT II, el coste en la sala de urgencia resultó significativamente menor en el grupo de TCMD, si bien el coste total hasta los 28 días de seguimiento fue similar en ambos grupos. En nuestra serie no se encontraron diferencias significativas con respecto al coste total, si bien el coste en el grupo con EcoE negativo resultó significativamente menor que en el de TCMD negativa.

En primer lugar, se trata de una muestra pequeña en un estudio unicéntrico, lo que limita su generalización. Lamentablemente, debido a la baja disponibilidad de la TCMD para este estudio, no ha sido posible conseguir un tamaño muestral suficiente para demostrar diferencias entre ambas estrategias, por lo que la hipótesis nula no es rechazable. Por lo tanto, nuestro estudio puede considerarse tan solo un análisis exploratorio. No obstante, estos hallazgos animan y justifican continuar estudios en esta línea. Otra limitación es que el objetivo primario es un combinado de eventos con desequilibrada implicación clínica. En la selección de los pacientes se excluyó a los incapaces para realizar la técnica o la tenían contraindicada, circunstancias cotidianas en la práctica clínica habitual (portador de stent, fibrilación auricular, insuficiencia renal…). El marcador utilizado fue la troponina cardiaca I convencional, con menor precisión para el diagnóstico de IM frente a la troponina ultrasensible30-32. Los facultativos que realizaban e interpretaban la pruebas conocían la historia clínica de los pacientes y los facultativos responsables del paciente ingresado y el hemodinamista conocían el resultado de las técnicas de imagen, lo que supone un sesgo para el diagnóstico de SCA. Otro sesgo que tener en cuenta para asegurar el diagnóstico de SCA en el contexto de EC, fundamentalmente ante enfermedad multivaso y lesiones intermedias, fue que raramente se usaron técnicas intracoronarias, y siempre a criterio del cardiólogo intervencionista. En cuanto al coste, no se incluyeron los gastos de estancia hasta la aleatorización ni los gastos derivados de nuevas visitas o ingresos, lo que disminuye el coste total.