La guía actual proporciona recomendaciones específicas sobre la DCRTC debida a antraciclinas, tratamientos anti-HER2, linfocitos T con receptores antigénicos quiméricos, linfocitos infiltrantes de tumores, IC durante el trasplante de células madre hematopoyéticas, miocarditis por inhibidores del punto de control inmunitario y síndrome tako-tsubo relacionado con cáncer.

El tratamiento de la DCRTC por antraciclinas depende de si el paciente sufre una IC sintomática y de la gravedad de la disfunción ventricular. En general, los pacientes con una cardiotoxicidad sintomática grave suspenderán definitivamente el tratamiento con antraciclinas; los pacientes con una cardiotoxicidad moderada o asintomática con FEVI <50% deberán interrumpir transitoriamente el tratamiento con antraciclinas y el EMD deberá valorar si debe llevarse a cabo una reexposición con base en una evaluación de la relación entre riesgo y beneficio. Para los pacientes con una cardiotoxicidad sintomática leve, también el EMD deberá decidir si se mantiene o se interrumpe el tratamiento con antraciclinas. La guía sobre cardio-oncología tiene como finalidad abordar estas situaciones que difieren en los pacientes con cáncer, y el tratamiento médico de la disfunción ventricular y la IC sintomática debe seguir la guía de la ESC sobre IC6,7. Además, se proponen 3 estrategias de cardioprotección para los pacientes con DCRTC que reinician el tratamiento con antraciclinas, a lo largo del tratamiento de la IC y después de una recuperación de la FEVI: reducción de la dosis, antraciclinas liposómicas y dexrazoxano.

La DCRTC asintomática leve es una situación clínica frecuente en cardio-oncología, que se define como una nueva disminución del strain longitudinal global >15% y/o un aumento de los biomarcadores cardiacos (ya sea la troponina o los péptidos natriuréticos) con FEVI normal y sin signos ni síntomas de IC. Aunque la evidencia clínica correspondiente a este contexto se basa en estudios de pequeño tamaño y los resultados son heterogéneos, la guía recomienda iniciar la administración de IECA o bloqueadores beta a estos pacientes con objeto de evitar la progresión de la cardiotoxicidad (recomendación de clase IIa B para los pacientes con elevación de troponinas o deterioro del strain longitudinal global; clase IIb C para los pacientes con elevación de los péptidos natriuréticos).

Las recomendaciones son similares para la DCRTC que se origina por tratamientos anti-HER2, pero dado que su toxicidad es menos grave y con frecuencia es un efecto reversible, el umbral para suspender su administración es más alto. Este mensaje es importante, dado el temor existente a que la DCRTC conduzca a una interrupción innecesaria del tratamiento anti-HER2 y su posible beneficio oncológico, a pesar de una cardiotoxicidad moderada que puede tolerarse bien8. Creemos que, para aplicar todas estas recomendaciones, el trabajo de las unidades de cardio-oncología tendrá que integrarse con el de las unidades de IC.

Se revisa claramente la miocarditis relacionada con los inhibidores del punto de control inmunitario. Los 3 pilares del tratamiento son: a) suspender la administración de los inhibidores del punto de control inmunitario cuando se sospeche; b) confirmar el diagnóstico con rapidez: troponinas elevadas, electrocardiograma, exploraciones de imagen cardiacas (con un papel predominante de la RMC), descartar otras causas de lesión miocárdica como el síndrome coronario agudo (SCA) o la miocarditis vírica, y c) iniciar la administración de dosis altas de metilprednisolona en bolos para todos los pacientes en quienes se sospeche, sobre todo en casos fulminantes, en los que no puede retrasarse un diagnóstico diferencial emergente (incluida la biopsia endomiocárdica, IIa B). A pesar de que no hay una recomendación basada en la evidencia, conviene tener una guía clara respecto a cómo llevar a cabo la retirada progresiva de los corticoides, cuándo utilizar un inmunosupresor de segunda línea y cuándo realizar una reexposición (siempre acordada por el EMD) en esta complicación muy infrecuente.

Se informa a los lectores sobre otras complicaciones de la IC específicas de los pacientes con síndrome de liberación de citocinas en los tratamientos con linfocitos T con receptor antigénico quimérico y con linfocitos infiltrantes de tumores, así como los pacientes tratados con trasplante de células madre hematopoyéticas, en los que las toxicidades cardiovasculares incluyen arritmias, derrame pericárdico y taponamiento o IC que puede variar entre la congestión leve y el shock cardiogénico. Por último, se incluye también el tratamiento del síndrome de tako-tsubo en los pacientes con cáncer y se aportan unos mensajes esenciales para confirmar el diagnóstico descartando el SCA y la miocarditis (en lo cual la RMC desempeña nuevamente un papel importante). El documento resalta la conveniencia de evitar los fármacos que prolongan el intervalo QT durante la fase aguda y el riesgo de reiniciar un fármaco oncológico sospechoso de haber sido el causante después de un síndrome de tako-tsubo; debe precederse del análisis de un EMD.

Los pacientes con cáncer tienen un riesgo aumentado de enfermedad coronaria debido a que hay factores de riesgo comunes, pero también a causa del estado protrombótico y de la toxicidad de muchos de los tratamientos del cáncer. Los pacientes que son hospitalizados a causa de un SCA presentan tasas de mortalidad y de hemorragia más altas. El diagnóstico del SCA debe realizarse igual que en los pacientes sin cáncer. La revascularización percutánea es un tratamiento seguro y conduce a un mejor resultado clínico, por lo que se recomienda cuando la esperanza de vida sea ≥ 6 meses (I B). Es probable que el tratamiento antitrombótico deba ser menos agresivo en la mayor parte de los cánceres debido al aumento del riesgo de hemorragia. La duración del tratamiento antiagregante plaquetario doble debe individualizarse, y una duración corta de una estrategia de clopidogrel después de la ICP para un SCA podría ser una opción para los pacientes con cáncer y riesgo hemorrágico muy alto (IIa C).

Los tratamientos del cáncer deben suspenderse transitoriamente cuando se sospeche que el tratamiento oncológico es una causa contribuyente. La reexposición a fluoropirimidinas después de un vasoespasmo es una cuestión controvertida, pero podría intentarse, sobre todo combinando un tratamiento profiláctico con nitratos de acción prolongada y antagonistas del calcio. Los tratamientos no relacionados con isquemia pueden reanudarse una vez se ha estabilizado al paciente. En caso de angina estable de aparición reciente durante el tratamiento, el paciente debe pasar una evaluación clínica cuidadosa, modificar drásticamente los factores de riesgo e iniciar la toma de fármacos antiisquémicos.

Las valvulopatías aumentan el riesgo de toxicidad cardiaca. Una valvulopatía de aparición reciente o el agravamiento de una valvulopatía ya existente en los pacientes con cáncer pueden estar relacionados con otros trastornos coexistentes. La cirugía cardiaca se ve dificultada por las comorbilidades, la fragilidad o la fibrosis mediastínica debida a la radioterapia previa; por consiguiente, las intervenciones valvulares percutáneas pueden ser una opción para limitar el retraso en el inicio de los tratamientos del cáncer. En los pacientes con cáncer y sospecha de valvulopatía de reciente aparición o agravamiento de una valvulopatía ya existente, se debe llevar a cabo un examen de detección sistemática de endocarditis y tratarlos según las recomendaciones de la guía, pero dando prioridad al pronóstico correspondiente al cáncer.

Todos los tipos de cáncer conllevan un aumento del riesgo de FA y se asocian con un aumento al doble del riesgo de tromboembolia sistémica/ictus y un incremento de 6 veces en el riesgo de IC. El tratamiento de la FA de los pacientes con cáncer debe seguir inicialmente la «vía ABC» de la guía ESC 2020, pero podría diferir debido a sus peculiaridades clínicas y el tratamiento concomitante. El grupo español de cardio-oncología ya publicó anteriormente un documento de consenso sobre este tema para orientar el tratamiento en nuestro contexto9.

El inicio de la anticoagulación en los casos de FA de aparición reciente debe basarse en las puntuaciones CHA2DS2-VASC y HAS-BLED; se recomienda para los pacientes adultos con una puntuación CHA2DS2-VASC ≥ 2 (varones) o ≥ 3 (mujeres) y debe considerarse también su posible conveniencia cuando la puntuación sea 1 (varones) o 2 (mujeres). Sin embargo, es preciso tener en cuenta los factores que pueden modificar los riesgos embólico y hemorrágico de los pacientes con cáncer. Deben preferirse los anticoagulantes orales directos (ACOD) a los antagonistas de la vitamina K en la FA no valvular. Con objeto de evaluar con mayor detalle estos riesgos y las situaciones clínicas complejas, en 2020 el grupo de cardio-oncología de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) elaboró unos algoritmos de anticoagulación que facilitan la evaluación10 y el Grupo Español de Trombosis creó una aplicación móvil para simplificar la indicación del tratamiento anticoagulante11.

La guía incluye recomendaciones detalladas sobre el tratamiento de la hipertensión de los pacientes con cáncer, incluidos umbrales claros de presión arterial (PA) sistólica ≥ 180mmHg o PA diastólica ≥ 110mmHg en que debe posponerse o suspenderse la medicación para el cáncer hasta que se alcance un control suficiente de la PA. Se reconoce que la hipertensión no controlada es un factor impulsor de la toxicidad cardiaca y la IC durante el tratamiento con antraciclinas, ibrutinib o inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular. El nuevo algoritmo resalta los IECA o ARA-II como primera opción, en monoterapia o en combinación con antagonistas del calcio dihidropiridínicos. Este algoritmo es de suma utilidad en la práctica clínica tanto de cardiología como de oncología/hematología. La nueva recomendación sobre el empleo de umbrales de PA diferentes en función del pronóstico del cáncer se basa en la opinión de expertos.

Se presenta un nuevo algoritmo para buscar un equilibrio entre los riesgos tromboembólico y hemorrágico con objeto de respaldar decisiones difíciles en la práctica clínica diaria.

Para la prevención secundaria de la TEV, el primer paso (como en la FA) es evaluar el riesgo tromboembólico, el riesgo hemorrágico, las interacciones del tratamiento y las preferencias del paciente. Cuando no haya ninguna contraindicación para iniciar la anticoagulación, la guía sobre cardio-oncología recomienda la HBPM o un ACOD (indicación I A en ambos casos). La HBPM será la primera opción en los casos de cáncer gastrointestinal (GI) o genitourinario no operado, comorbilidades o toxicidad GI, disfunción renal grave (aclaramiento de creatinina ≤ 15ml/min), interacciones farmacológicas importantes de los ACOD o recuento plaquetario <50.000/μl. En las demás situaciones, se recomienda la HBPM o un ACOD con la misma clase de recomendación, y debe tenerse en cuenta la preferencia del paciente.

Se asigna a la prescripción de HBPM a mitad de dosis una indicación de clase IIb si el recuento de plaquetas es de entre 25.000 y 50.000/μl. En los pacientes con un riesgo hemorrágico muy alto determinado por la presencia de una hemorragia mayor activa o reciente, lesiones intracraneales recientes o en evolución o un recuento de plaquetas < 25.000/μl, debe suspenderse la anticoagulación incluso en caso de TEV.

Para la prevención primaria de la TEV, se recomienda la HBPM profiláctica para los pacientes hospitalizados (indicación I B). En los pacientes ambulatorios con alto riesgo de TEV, puede usarse HBPM, apixabán o rivaroxabán si no hay contraindicaciones para ello (IIb B).

A pesar de la evidencia publicada sobre el uso de ACOD en los pacientes con cáncer y que son un tratamiento más eficaz y mejor tolerado que la HBPM, la falta de reembolso de estos fármacos por el sistema de salud de España es la principal limitación para su uso en la TEV o la trombosis relacionada con el cáncer.

Aunque hay pocas novedades por lo que respecta a la enfermedad arterial periférica, se presentan nuevas recomendaciones sobre la forma de monitorizar la hipertensión pulmonar relacionada con el dasatinib y sobre cuándo suspender este tratamiento (nivel de evidencia C). Las novedades en cuanto a la enfermedad pericárdica incluyen recomendaciones sobre el tratamiento de la pericarditis relacionada con los inhibidores del punto de control inmunitario y de los derrames pericárdicos recurrentes, con una ventana quirúrgica pericárdica o la infusión intrapericárdica de fármacos esclerosantes.

La guía de cardio-oncología recomienda una evaluación cardiovascular después del tratamiento del cáncer. Al final del tratamiento del cáncer, la evaluación del riesgo cardiovascular se circunscribe a los 12 meses posteriores al último tratamiento potencialmente cardiotóxico. Como novedad, el documento proporciona una clasificación del riesgo y el correspondiente enfoque clínico. El objetivo principal del seguimiento es descartar una DCRTC mediante biomarcadores y ETT, y la frecuencia del seguimiento variará en función de cuál sea el riesgo estimado. En nuestro contexto clínico, este seguimiento puede verse facilitado por el programa SEC-Primaria junto con un sistema de consulta electrónica que limita a la realización de la ETT las visitas presenciales en los hospitales12,13.

Dado que los pacientes en baja forma física cardiorrespiratoria tienen un pronóstico desfavorable, es crucial fomentar la actividad física. Se recomienda una PECP para evaluar la forma física cardiorrespiratoria para todos los pacientes y se aconseja el ejercicio físico a todos los que están en programas de rehabilitación cardiaca. En nuestro entorno puede resultar difícil realizar una PECP a todos los pacientes, pero puede ofrecerse un programa de rehabilitación específico a pacientes seleccionados. Cuando no se disponga de PECP, puede utilizarse un enfoque más sencillo, como una prueba de sentarse y ponerse de pie en 30 s o una prueba de 6 min de marcha como alternativa para estimar la capacidad funcional14.

Por último, se asigna una recomendación IIa C a la suspensión de los fármacos para la IC al final del tratamiento antitumoral de los pacientes que hayan sufrido una cardiotoxicidad leve o moderada asintomática y se hayan recuperado por completo (FEVI y biomarcadores normalizados). Esto podría ser controvertido en el caso de pacientes que hayan tenido una disminución importante de la FEVI. Es cierto que esta recomendación se limita a pacientes seleccionados con riesgo bajo, pero no está claro que la respuesta de estos pacientes pueda ser similar a la de aquellos con IC y FEVI recuperada, para quienes la guía de la ESC sobre IC recomienda mantener el tratamiento de la IC a causa del riesgo de recurrencia de la miocardiopatía6,15. Si se suspende el tratamiento de la IC, la guía sobre cardio-oncología resalta la importancia de una monitorización ulterior mediante biomarcadores y ETT.

La guía proporciona una clasificación del riesgo específica para los pacientes que han tenido un proceso oncohematológico durante su infancia o en la edad adulta. El seguimiento de estos pacientes gira en torno a descartar la DCRTC en el primer grupo y abarca la ateroesclerosis prematura en el segundo. Para ambos grupos, la guía recomienda una detección sistemática con técnicas de imagen complejas que intentaríamos implementar como mínimo para los pacientes en alto riesgo.

Es importante resaltar el control de los FRCV, que puede alcanzarse con el programa SEC-Primaria5,12,13. Es de destacar que los supervivientes a largo plazo actuales a los que se refiere este apartado no son los que recibirán los nuevos fármacos o se someterán a técnicas de radioterapia más modernas; por consiguiente, es muy posible que las recomendaciones cambien en futuras versiones de la guía.

El documento incluye una interesante figura en la que se muestran las localizaciones más frecuentes de los tumores cardiacos primarios y secundarios, y que recuerda a los lectores con una simple mirada lo que se debe descartar en las diferentes cámaras cardiacas.

Hay un apartado específico dedicado al embarazo, que abarca un campo sumamente complejo. Aunque no haya estudios específicos pertinentes en supervivientes al cáncer de alto riesgo, el asesoramiento previo al embarazo y el tratamiento durante este y el parto por un EMD cardiaco del embarazo tiene asignada una recomendación de clase I.

En este apartado se comentan también enfermedades minoritarias, como el carcinoide o la amiloidosis AL cardiaca. Se recomienda la ETT para la detección cuando haya altas concentraciones de péptidos natriuréticos o signos clínicos de cardiopatía carcinoide, y seguimiento cada 3 o 6 meses en función de la gravedad de la afección cardiaca y el estado clínico. La amiloidosis cardiaca tiene repercusiones aún mayores en la práctica clínica debido al progreso terapéutico reciente. Se recomiendan ETT y RMC, así como la determinación de péptidos natriuréticos y troponinas para el diagnóstico de la amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras en los pacientes con discrasia de células plasmáticas (clase I C). Se asigna a la biopsia endomiocárdica una recomendación de clase IIa.

Este apartado termina con una recomendación muy práctica sobre el tratamiento de los pacientes con un dispositivo electrónico cardiaco implantable situado en el haz del tratamiento de radioterapia o fuera del volumen de radioterapia.

Probablemente este sea el único apartado que los autores del presente documento consideran deficitario. Aunque hay algunos apartados que abordan los hábitos de estilo de vida, el ejercicio físico, la alimentación, etc., y a pesar de que la «especificación de las funciones de los diferentes profesionales de la asistencia sanitaria, incluido el personal de enfermería y de farmacia», se considera una laguna en la evidencia existente, nos habría gustado encontrar un apartado explícito sobre enfermería en cardio-oncología. La guía resalta la importancia del EMD y la comunicación con los pacientes y promueve que se involucren y participen en el tratamiento, tarea que el personal de enfermería debe dirigir. Los estilos de vida poco saludables y la mala adherencia al tratamiento fomentan los FRCV, la ECV y la cardiotoxicidad. Los programas integrados de apoyo al autocuidado general y específico en diferentes procesos oncológicos han mostrado una notable mejora en la calidad de vida percibida y el nivel de autocuidado de las personas afectadas y han mejorado su grado de autonomía y los resultados en general. Debe proporcionarse un asesoramiento estructurado para fomentar comportamientos saludables y la identificación y control estricto de los FRCV (alimentación saludable, dejar de fumar, ejercicio regular y control del peso) antes, durante y después del tratamiento, el uso adecuado de los recursos disponibles y un seguimiento clínico para descartar signos y síntomas que indiquen cardiotoxicidad16.

En el documento de consenso de la SEC sobre la evaluación del riesgo cardiovascular5, el personal de enfermería desempeña una función fundamental en la prevención de la cardiotoxicidad, con estrategias que tienen una relación de coste-eficacia favorable, como identificar, controlar y monitorizar los FRCV antes, durante y después del tratamiento, la detección precoz de signos y/o síntomas de alarma y el fomento de un estilo de vida saludable.

La calidad mejora cuando se supervisa; sin embargo, las prácticas óptimas deben basarse en las medidas que proporcionan el máximo beneficio, y en la actualidad la escasa evidencia clínica existente en cardio-oncología dificulta establecer estrictamente indicadores de la calidad en este campo.

La guía reconoce la importancia de elaborar instrumentos para medir la calidad, y otro grupo de trabajo está preparando un documento específico al respecto que se publicará en breve. Hay muchos parámetros que pueden usarse para definir la calidad en diferentes dominios y todos ellos deben ser, cuando menos, visibles; sin embargo, teniendo en cuenta el nivel de evidencia existente, sería mejor resaltar al menos unos pocos parámetros realmente relevantes y evaluables para facilitar las auditorías y las comparaciones.

Nosotros preveríamos la inclusión de datos sencillos, como a) una unidad/equipo de cardio-oncología formalmente estructurado, organizado y reconocido en cada hospital/centro sanitario; b) el número de casos con al menos 1 visita (basal) de entre el número total de pacientes con un nuevo diagnóstico de cáncer a los que se prescriben tratamientos que pueden ser cardiotóxicos, y c) el número de pacientes con IC u otro evento cardiovascular mayor por año con y sin una visita previa del EMD registrada.

En cuanto a la calidad, las sociedades de cardiología nacionales e internacionales pueden aportar una guía y auditorías locales. La SEC está elaborando actualmente un programa para facilitar la organización y certificación de las unidades de cardio-oncología.