En línea con la política sobre guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)1, se presentan en este artículo los aspectos novedosos, relevantes o conflictivos de la actualización de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) junto con la European Association for the Study of Diabetes (EASD) sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus (DM) y prediabetes2.

Esta es la tercera guía redactada conjuntamente entre la ESC y EASD y se justifica por los recientes avances fundamentalmente relacionados con la terapéutica. Como en todas las guías, y queremos resaltar su importancia, las recomendaciones son de apoyo a los profesionales sanitarios, responsables últimos de la toma de decisiones clínicas para el paciente concreto al que estén atendiendo en ese momento.

La guía pretende ser más práctica y clara, e incluye nuevos apartados, como las tablas de recomendaciones, en las que se recogen los aspectos fundamentales y novedosos respecto a ediciones anteriores, ordenados en función del nivel de la evidencia que las sustenta. Se utilizan los ya conocidos niveles de evidencia (A, B y C) y clases de recomendación (I, IIa, IIb y III).

A propuesta del Comité de Guías de la SEC y de los coordinadores asignados a esta guía, se seleccionó un grupo de cardiólogos y endocrinólogos expertos para revisarla. El objetivo es comentar la naturaleza y la oportunidad de la guía, analizar la metodología y destacar las novedades (tabla 1) y los aspectos positivos, cuestionables o no comentados. Con dichas valoraciones, se elaboró un documento conjunto que también evaluaron los cardiólogos designados por las secciones científicas de la SEC de Cardiología Clínica, Riesgo Cardiovascular y Rehabilitación Cardiaca, Cardiopatía Isquémica, Hemodinámica, e Insuficiencia Cardiaca, así como por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).

Aspecto relevante en el que no se aprecia ninguna novedad respecto al anterior consenso, por lo que se continúa recomendando para el diagnóstico de DM la glucemia basal o la glucohemoglobina (HbA1c) y se deja el test de sobrecarga oral de glucosa solo para casos de duda y para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa (IGT). La guía reconoce que existen ciertas limitaciones para una correcta valoración de la HbA1c. Para su adecuada interpretación, podría ser interesante considerar otras causas además de las expuestas2 (hemoglobinopatías, anemias hemolíticas o por deficiencia de hierro), como podrían ser3 deficiencia de hierro sin anemia, enfermedad de Graves o enfermedad hepática y renal graves. En cualquier caso, se debe tener en cuenta que la HbA1c puede no estar afectada por estas condiciones clínicas en personas sin DM.

La guía destaca la necesidad de repetir la prueba para confirmar el diagnóstico. Es de reseñar que la guía de la American Diabetes Association4 indica que el diagnóstico de confirmación de DM, en ausencia de hiperglucemia inequívoca, requiere 2 métodos diferentes en la misma muestra o la repetición de la prueba en una muestra diferente4.

Una de las principales novedades de esta guía es la reclasificación del riesgo cardiovascular en la DM (tabla 7 de la guía2). Introduce el aspecto importante de la diferencia por sexo (mayor riesgo relativo y más precocidad de eventos cardiovasculares mayores en las mujeres con DM). Es decir, las mujeres pierden el efecto protector contra la enfermedad cardiovascular (ECV) en edades precoces. Hay una tabla 2 final de recomendaciones para el uso de pruebas de laboratorio, electrocardiograma y diagnóstico por imágenes para la evaluación del riesgo cardiovascular de los pacientes con DM asintomáticos, que es muy completa y útil por la graduación de la evidencia.

Como aspectos controvertidos, destacaríamos que la mezcla de DM tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2) es especialmente contraproducente en este apartado y puede dar lugar a equívocos. El concepto de prediabetes es aplicable exclusivamente a la DM2. El riesgo cardiovascular (RCV) se confiere no solo en grado diferente, sino que cada entidad tiene una manifestación clínica distinta. Si bien la glucemia basal es muy interesante para el cribado de DM/pre-DM, es importante considerar los valores de HbA1c. A pesar de diferenciar sexo y tiempo de aparición, la DM también afecta de forma diferente al riesgo de distintos eventos cardiovasculares5, por lo que habría sido interesante considerarlo. La guía afirma que la prediabetes no supone un incremento de RCV, lo que está en contradicción con otras guías recientes, la evidencia epidemiológica y el propio objetivo de la presente guía. Posiblemente la recomendación más clara (clase I C) para el cribado es la realización de un ECG en reposo a los pacientes con DM diagnosticados de hipertensión o con sospecha de ECV. Una recomendación generalizada como esta en una población de altísima prevalencia debería sustentarse en una clara evidencia, que la guía no aporta.

Por último, la guía no recomienda el cribado sistemático de ECV en la DM asintomática. Sin embargo, se describen los resultados positivos obtenidos con diferentes técnicas de imagen. Esto puede mantener el actual uso discrecional de las pruebas de cribado de isquemia silente sin criterios de coste-efectividad.

En esta sección se abordan aspectos relacionados con el tratamiento médico del paciente diabético con ECV establecida o con riesgo alto o muy alto de sufrirla, así como aspectos relacionados con la revascularización coronaria.

Probablemente este apartado sea uno de los que más cambios aporta respecto a la guía de 20136. La publicación de los resultados de los estudios con iSGLT2ha determinado el cambio de rumbo en las recomendaciones para la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) en los pacientes con DM9.

En cuanto a la epidemiología, con respecto a la guía de 20136, se sigue enfatizando la relación estrecha entre la IC y la DM, así como en el mal pronóstico que confiere padecer ambas entidades en las hospitalizaciones, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total. La prevalencia de la IC en pacientes con DM se estima en más del 30%, asumiendo el infradiagnóstico que aún existe, lo que pone de manifiesto el desconocimiento de la etiopatogenia y la fisiopatología de la miocardiopatía diabética.

Se introduce la nueva clasificación de IC según la fracción de eyección: conservada (IC-FEc), intermedia y reducida (IC-FEr). Y se empiezan a señalar las implicaciones fisiopatológicas secundarias a los diferentes fenotipos de la IC en la DM. Los datos de los que se dispone hasta el momento dan una proporción del 25% de IC-FEr y del 75% de IC-FEc.

En cuanto al tratamiento de la IC en pacientes con DM, el único cambio que se introduce es la incorporación de los inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina como fármacos que mejoran el pronóstico en pacientes con IC-FEr y DM, al igual que en los pacientes con IC-FEr sin DM; además, los inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina demuestran mejoría del control glucémico y retraso en la necesidad de insulinización.

Como ya se ha comentado, el cambio más importante ha sido la introducción de los iSGLT2 como fármacos en primera línea de tratamiento para el paciente con DM e IC, con un nivel de evidencia I A tras la evidencia del beneficio en la reducción de hospitalizaciones por IC de la empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina y de la reducción de la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total demostrada por la empagliflozina. Recientemente se han descrito beneficios con dapagliflozina (posteriores a la publicación de la guía). La metformina queda en un segundo escalón con nivel de recomendación IIa C y también se incorpora la recomendación de arGLP1 con un nivel de recomendación IIb A por el efecto neutro en la IC demostrado por la liraglutida, la dulaglutida y la semaglutida, además de su beneficio en la disminución del riesgo cardiovascular. Se contraindican las glitazonas por su efecto en el aumento de la retención hidrosalina. En cuanto al grupo de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4), la saxagliptina tiene recomendación III por el aumento de hospitalizaciones por IC en el estudio SAVOR, y los demás fármacos de este grupo se posicionan como con efecto neutro en la IC.

Cabe resaltar que las recomendaciones de esta guía coinciden con el posicionamiento de la SEC6, publicado meses antes, en el que los iSGLT2 se posicionaban como fármacos de primera línea para pacientes con DM y ECV y sobre todo para pacientes con IC.

La guía describe la DM como factor independiente del riesgo de fibrilación auricular, especialmente en pacientes jóvenes. Esta asociación incrementa el riesgo de muerte, IC e ictus; por ello, se recomienda el cribado de fibrilación auricular mediante palpación de pulso, ECG o registro Holter. Se debe anticoagular a los pacientes con riesgo embólico CHA2DS2-VASc≥ 2 (I A), y se recomiendan los anticoagulantes de acción directa preferentemente sobre los antagonistas de la vitamina K, siempre con dosis ajustadas a la función renal.

El diagnóstico y el tratamiento de las arritmias ventriculares (extrasístoles, taquicardias ventriculares no sostenidas y sostenidas) no difiere del aplicado a los pacientes no diabéticos. Sin embargo, tanto en DM como en prediabetes, el riesgo de muerte súbita está incrementado. Después de un infarto agudo de miocardio, debe valorarse la necesidad de implante de desfibrilador automático implantable y en la IC, la posibilidad de terapia de resincronización, con o sin desfibrilador, siempre tras la optimización del tratamiento médico con bloqueadores beta, inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona (incluido el sacubitrilo-valsartán) y antagonistas del receptor de mineralocorticoides. El impacto de los nuevos fármacos antidiabéticos en la muerte súbita está aún por determinar.

En esta edición no se incluye como apartado la enfermedad cerebrovascular, aunque se menciona la enfermedad ateroesclerótica carotídea como tal y se emiten recomendaciones, como se hacía en la anterior edición. No se recomienda un cribado de aneurisma de aorta diferente de las personas sin DM.

En relación con el cribado de enfermedad arterial periférica de extremidades inferiores, se recomienda una evaluación clínica anual. Sin embargo, como novedad se recomienda la determinación del índice tobillo-brazo solo al diagnóstico y cada 10 años si es normal. Remite varias veces a la guía específica de la ESC sobre enfermedad arterial periférica10 recientemente publicada, sin profundizar tanto como en la guía de 2013; lo interpretamos como un intento de no duplicar contenidos. Además, incluye la evaluación del riesgo de amputación mediante la clasificación WIFI (Wound, Ischaemia, and Foot Infection: herida, isquemia e infección del pie), que permite realizar una estratificación adecuada.

En cuanto al tratamiento, se pone de relieve nuevamente la falta de evidencia específica para los pacientes con DM de las diversas estrategias de tratamiento de revascularización y la importancia del abordaje en unidades multidisciplinarias. Los objetivos de tratamiento de los pacientes con esta complicación son acordes con la consideración de la guía como de muy alto riesgo. Se recomienda, además, el tratamiento antiagregante plaquetario para pacientes con enfermedad arterial periférica de extremidades inferiores siempre que no haya contraindicación. De hecho, en la enfermedad arterial de extremidades inferiores crónica sintomática se especifica que se combine rivoxabán a dosis baja (la llamada dosis vascular) y ácido acetilsalicílico si no hay riesgo hemorrágico alto.

Finalmente, es importante notar que no se recomienda el cribado mediante ecografía carotídea para detectar riesgo de futura enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, en relación con este procedimiento de imagen vascular, sí se especifica que se desaconseja la medición del grosor intimomedial y, en cambio, se especifica que la detección de placas carotídeas o femorales contribuye a la estratificación de riesgo de pacientes con DM y riesgo moderado y alto.

Cabe destacar que en la anterior edición de la guía se incluía como complicación microvascular la retinopatía, y en esta edición solo se incluye específicamente la enfermedad renal crónica. Por ello, no hay recomendaciones de tratamiento específicas para la retinopatía diabética; sin embargo, debido a los recientes datos sobre la posible nefroprotección de los nuevos antidiabéticos (ISGLT-2 y arGLP-1), la enfermedad renal crónica cobra mayor protagonismo en la guía actual.

La enfermedad renal crónica, definida como una tasa de filtrado glomerular estimada <60ml/min/1,73 m2 o albuminuria que persiste 90 o más días, presenta elevada prevalencia en diabéticos y se asocia con alto riesgo cardiovascular. El cribado anual y la evaluación de la función renal requieren la determinación tanto de la tasa de filtrado glomerular estimada como del cociente albúmina:creatinina.

Cambian los objetivos de presión arterial en la enfermedad renal crónica; se recomienda una presión arterial sistólica <130mmHg o incluso inferior, pero no <120mmHg, y siempre individualizando. Para pacientes mayhores de 65 años, se recomiendan cifras de 130-139mmHg. Para su tratamiento, los fármacos con mayor recomendación siguen siendo los IECA/ARA-II, particularmente en presencia de proteinuria, albuminuria o hipertrofia ventricular izquierda.

La optimización del control glucémico reduce la progresión de la nefropatía. Sin embargo, la caída del filtrado glomerular incrementa el riesgo de efectos secundarios de antidiabéticos orales y limita su uso. Ensayos clínicos recientes arrojan datos prometedores sobre nefroprotección con los arGLP-1 (liraglutida y semaglutida) y los iSGLT-2 (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina), si bien hay limitaciones en estos ensayos, como la exclusión de la enfermedad renal crónica avanzada o que la nefroprotección no fuera un objetivo principal. El estudio CREDENCE11 se detuvo precozmente por la reducción del riesgo relativo de la variable de resultado primaria en un 30% (objetivo combinado de enfermedad renal terminal, concentración de creatinina sérica y muerte cardiovascular o renal) en pacientes asignados al grupo de canagliflozina comparado con el grupo placebo en una población del alto riesgo. Por lo tanto, aunque hay cierta evidencia de nefroprotección con ambos grupos farmacológicos, aún quedan lagunas de evidencia, como el efecto de clase, que probablemente se resolverán con nuevos ensayos clínicos.

La DM es una enfermedad crónica que requiere comportamientos de salud sólidos, orientados hacia el conocimiento específico de la enfermedad y su tratamiento. Los beneficios del control de la DM y los factores de riesgo cardiovascular que la acompañan están bien definidos y recogidos en esta guía. Sin embargo, sigue siendo un reto que los pacientes logren y mantengan los cambios de estilo de vida12.

Numerosos estudios han demostrado la eficacia de los programas de formación y apoyo para el autocontrol en pacientes con DM13. Incluso en pacientes con pre-DM, las intervenciones estructuradas de empoderamiento y educación sobre el estilo de vida han evidenciado efectos beneficiosos en la progresión de la DM y el control de los factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, se requieren más estudios para determinar los efectos de estos programas en la progresión de la ECV.

La guía hace hincapié en el abordaje multifactorial del paciente diabético, más allá del simple control de la glucemia. El paciente debe adquirir conocimientos respecto a la práctica de hábitos saludables, el desarrollo de autocuidados y el manejo efectivo del régimen terapéutico. Los cuidados enfermeros se centrarán en la promoción del autocuidado y la educación sanitaria. El objetivo es conseguir un mejor control de la enfermedad que evite las complicaciones tardías; además de mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

Los programas de educación sanitaria se desarrollan fundamentalmente en atención primaria. Pero no debemos olvidar que la DM es una enfermedad crónica que se acompaña de comorbilidades que justifican el uso de servicios hospitalarios. Los pacientes diabéticos pueden presentar diferentes episodios de ingreso a lo largo del tiempo. Por ello en el contexto hospitalario, especialmente en el momento del alta, la educación al paciente/familia es también una competencia enfermera hospitalaria.

Las recomendaciones de la guía que se relacionan con aspectos de educación sanitaria ya se han comentado en otros apartados, pero los aspectos de empoderamiento de los pacientes diabéticos para el control de los factores de riesgo cardiovascular son de especial interés. Así, en la guía se recomienda planificar sesiones formativas individuales y grupales, coordinadas y complementarias, para mejorar el conocimiento de la DM, el control glucémico y el tratamiento de la enfermedad. Se debe individualizar el autocontrol de la concentración de glucosa sanguínea dependiendo del tipo de DM, el tratamiento y el grado de gestión del paciente, para un mejor control de la DM2 y para evitar las hipoglucemias. La guía indica que el papel de las nuevas tecnologías de monitorización de glucosa está por definir. Se debe informar y formar al paciente y a la familia para el autocuidado adecuado y la prevención de lesiones en los pies. Se recomienda la evaluación anual del riesgo de amputación mediante la valoración de la presencia de heridas, isquemia e infección. Desde el punto de vista enfermero, se agradecen los algoritmos terapéuticos incluidos en la guía mediante la clasificación WIFI, que permite una estratificación adecuada.

No se declara ningún conflicto relacionado con el presente trabajo.