El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) ha surgido como una alternativa a la anticoagulación oral para pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo de complicaciones relacionadas con anticoagulantes orales o para aquellos con accidente cerebrovascular pese a una correcta anticoagulación1. El cierre percutáneo de la OI requiere acceso femoral venoso y punción transeptal (PTS) para llegar a la aurícula izquierda. Para mejorar el acceso coaxial a la OI y reducir la manipulación del catéter, se recomienda realizar la PTS en una ubicación específica (posterior e inferior). Asimismo, la reparación percutánea de la válvula mitral «borde a borde» (transcatheter edge-to-edge mitral valve repair [TEEMVR]) o el cierre de fugas paravalvulares (FPV) mitrales también requieren PTS específicas.

Estudios previos han demostrado la viabilidad y la seguridad del cierre percutáneo de la OI en combinación con otras intervenciones que requieren PTS, como la TEEMVR o el cierre de FPV2. No obstante, en estas intervenciones combinadas el cierre percutáneo de la OI suele hacerse en segundo lugar, ya que se considera menos complejo desde el punto de vista técnico. Dado que el sitio óptimo para la PTS en caso de TEEMVR o cierre de FPV suele ser superior, el abordaje de la OI podría verse comprometido y requerir una mayor manipulación del catéter para llevar a cabo el cierre. Las series previas de procedimientos combinados se centraron solo en la viabilidad y la seguridad de las intervenciones combinadas, pero no se evaluó el implante óptimo de los dispositivos para el cierre percutáneo de la OI2. La existencia de comunicación residual de la OI tras su ligadura quirúrgica se ha relacionado con mayor riesgo de accidente cerebrovascular3, mientras que la falta de cobertura del ligamento de Marshall (CLM) se ha asociado con trombosis del dispositivo durante el seguimiento4. Nuestro objetivo es evaluar los resultados del cierre percutáneo de la OI realizado en combinación con otras intervenciones transeptales.

Para identificar a los pacientes con intervenciones percutáneas combinadas que requieren PTS, se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a cierre percutáneo de la OI en nuestro centro entre 2011 y marzo de 2021. Se revisaron los informes de intervención y las imágenes del ecocardiograma transesofágico. Los resultados del cierre percutáneo de la OI en pacientes con o sin intervención combinada se compararon mediante la prueba de la χ2. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Clínic de Barcelona.

Durante el periodo de estudio, se practicó cierre percutáneo de la OI a 185 pacientes, 19 (10,3%) de ellos, en una intervención combinada (3 cierres de FPV mitrales [2 mediales y 1 posterior]) y 16 TEEMVR (14 con insuficiencia mitral funcional y 2 con insuficiencia mitral degenerativa). La media de edad fue 69±7 años y 10 (52%) eran varones. El dispositivo implantado fue Amplatzer Amulet en 17 pacientes y Lambre en 2 (1 paciente necesitó 2 dispositivos simultáneos). Los resultados del cierre percutáneo de la OI se resumen en la figura 1. El grado de efectividad del implante fue del 100% y no hubo complicaciones importantes. A pesar de ello, se detectaron fugas peridispositivo (> 3mm) en 5 pacientes (26,3%) y solo se logró la CLM en la mitad de los pacientes (n=10; 52,6%). Solo 6 pacientes (31,6%) no tenían fugas residuales y presentaban CLM. El análisis de subgrupos reveló que todos los pacientes con cierre combinado de FPV tenían un cierre de la OI subóptimo, 2 presentaban fugas residuales y solo 1, CLM. En cuanto a los pacientes con TEEMVR, 13 (81,2%) no tenían fugas residuales, pero casi la mitad de ellos (n=6) no tenían CLM. En comparación con los pacientes con intervenciones combinadas, aquellos con una intervención no combinada (n=66) mostraron un resultado mejor, como lo muestra la falta de fugas importantes en el 91,6% (p=0,015) y una tasa de CLM más alta (74,3%; p=0,049).

Figura 1.

Resultados del cierre percutáneo de la orejuela izquierda según las intervenciones fueran combinadas o no. Imágenes ecocardiográficas. A: cobertura adecuada del ligamento de Marshall (CLM). B: ausencia de CLM. C: sellado incompleto de la parte posterior de la orejuela izquierda. D: fuga residual debajo del ligamento de Marshall.

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Nuestros resultados indican que emplear la misma PTS para el cierre percutáneo de la OI en intervenciones combinadas de la válvula mitral (reparación o cierre de FPV) puede comprometer la posición óptima del dispositivo de cierre percutáneo de la OI, sobre todo en pacientes con cierre de FPV, en quienes la PTS generalmente es alta y el tabique interauricular es más rígido de lo habitual a causa de cirugía cardiaca previa. En la TEEMVR, el principal problema es la PTS alta que normalmente se requiere. Aunque nuestro estudio tiene varias limitaciones y no se emparejó a los pacientes por la morfología de la OI o el dispositivo implantado, parece razonable buscar la colocación óptima del dispositivo de cierre percutáneo de la OI, y en caso de que el abordaje de la OI no sea coaxial, podría recomendarse una segunda PTS guiada por ecografía para asegurar un óptimo cierre percutáneo de la OI. Asimismo los catéteres deflectables dedicados podrían ayudar a superar la falta de alineación y permitir intervenciones combinadas por la misma PTS. La utilidad de otros dispositivos, como los que tienen un solo lóbulo (Watchman, Watchman Flex) deberá evaluarse en este contexto.

En conclusión, nuestro estudio indica que el cierre percutáneo de la OI combinado con otras intervenciones transeptales es factible y seguro, pero se asocia con un implante subóptimo del dispositivo. Por lo tanto, en ausencia del abordaje coaxial de la OI, se debe valorar la realización de una segunda PTS para lograr el cierre óptimo. Serán necesarios más estudios para confirmar los resultados observados.