Recientemente se ha observado miocarditis tras la vacunación contra la COVID-19, sobre todo entre los varones jóvenes. La media de edad era 25 años. La mayor parte de los casos tuvieron lugar después de la segunda dosis, con inicio de los síntomas una media de 3 días después de la vacunación. El Vaccine Adverse Event Reporting System de Estados Unidos informó de casi 1.300 casos de miocarditis probable, miocarditis confirmada o pericarditis aguda entre más de 350 millones de dosis administradas. Hasta la fecha, los intentos de clarificar el tipo de miocarditis, la causa posible y cómo evitar estos tipos de miocarditis no han dado resultados.

En el caso curioso publicado en Revista Española de Cardiología1, un médico de 39 años, con antecedentes de asma, hipotiroidismo autoinmunitario, gastritis atrófica crónica y neumotórax espontáneo recurrente con lobectomía apical izquierda, sufrió aumento de la fiebre, dolor torácico e interescapular intermitente, taquicardia, elevación difusa del segmento ST y aumento de la troponina de alta sensibilidad a las 6h de la segunda dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNtech, Estados Unidos). En la resonancia magnética cardiaca, se observó edema en las secuencias T2-STIR, con realce subepicárdico en la región lateral del mediastino compatible con miocarditis aguda. El examen serológico fue positivo para la inmunoglobulina M inespecífica y para la inmunoglobulina G, pero no se hizo biopsia endomiocárdica por el perfil de poco riesgo del paciente y su evolución favorable.

Este informe plantea cuestiones importantes sobre el diagnóstico, el tipo, las causas y la prevención de tales episodios tras la actual vacunación contra la pandemia de COVID-19.

Inicialmente, solo se notificaban miocarditis tras la vacunación contra la COVID-19 con las vacunas de micro-ARN, pero el informe sobre reacciones adversas de la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency del Reino Unido ha puesto al descubierto 31 casos de miocarditis relacionada con la vacuna de AstraZeneca2. El criterio de referencia para diagnosticar miocarditis son las pruebas histológicas o inmunohistológicas de un infiltrado celular inflamatorio que afecta a los miocitos. Hasta ahora, solo en 6 casos de miocarditis relacionada con las vacunas contra la COVID-19 se han hecho biopsias endomiocárdicas. En 3 de los casos, las biopsias no sirvieron para demostrar la existencia de infiltrado miocárdico u otro indicio de miocarditis. En otros 2 casos, en los que la miocarditis apareció en las 2 semanas posteriores a la vacunación contra la COVID-19, las biopsias endomiocárdicas mostraron eosinófilos y otras células inflamatorias interactuantes, como macrófagos, linfocitos T y linfocitos B, compatibles con miocarditis por hipersensibilidad o inducida por fármacos. En la biopsia endomiocárdica de un caso en el que se diagnosticó miocarditis linfocítica, solo se hallaron macrófagos y linfocitos T, aunque no se utilizó tinción de hematoxilina-eosina, adecuada para detectar los eosinófilos.

La miocarditis por hipersensibilidad o inducida por fármacos se debe a una reacción alérgica o de hipersensibilidad y no es necrosante ni fibrótica, pero cursa con infiltrado eosinofílico3. Puede que un tercio de los pacientes no tengan eosinofilia periférica y en su mayoría responden bien a los esteroides y la suspensión de los fármacos. Se produce por las vacunas, los antibióticos, los antituberculosos, fármacos que actúan en el sistema nervioso central y otras medicaciones. Los implantes cardiacos y los dispositivos de asistencia ventricular también se relacionan con miocarditis por hipersensibilidad. La miocarditis eosinofílica es necrosante e incluye el síndrome hipereosinofílico (endomiocarditis de Löffler), la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (síndrome de Churg y Strauss) y otros síndromes hipereosinofílicos complejos sin determinar.

Las vacunas actualmente disponibles contra la COVID-19 contienen ingredientes y excipientes que pueden inducir miocarditis por hipersensibilidad4,5. Las vacunas de ARNm de Pfizer-BioNTech y de Moderna contienen macrogol y macrogol con trometamol. Las vacunas de vectores virales de Johnson&Johnson, AstraZeneca —también conocida como Covishield— y Sputnik-V contienen polisorbato 80 (la primera), polisorbato 80 con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) disódico dihidratado e hidróxido de aluminio (la segunda) y polisorbato 80 con EDTA disódico dihidratado (la tercera). La vacuna clásica Sinovac (Coronavac), fabricada en China, contiene hidrogenofosfato de sodio, dihidrógeno fosfato de sodio monohidrato y cloruro sódico. Estos ingredientes y excipientes también se encuentran en cremas, pomadas, lociones, otros cosméticos, fármacos antineoplásicos y en distinto material odontológico, y podrían haber sensibilizado a sus usuarios. De hecho, se calcula que entre el 1 y el 5,4% de la población ya está sensibilizada a los cosméticos, los ingredientes de los cosméticos y el material odontológico6.

Ya se comercializan fármacos sin polisorbatos, que se emplean en oncología. También se han propuesto alternativas para la fabricación de las vacunas. Los sacáridos alquílicos son sustancias prometedoras porque pueden reducir la capacidad inmunógena, mejorar la estabilidad, eliminar el daño oxidativo y prevenir eventos trombóticos y cardiovasculares7. Se cree que las vacunas contra la COVID-19 libres de alérgenos serían más apropiadas y beneficiosas y no inducirían miocarditis.