Los dispositivos para TEER tienen 2 brazos que se abren y cierran mediante el mango del sistema de colocación. Después de la punción transeptal, el dispositivo se dirige hasta que se alinea sobre el origen del chorro regurgitante y avanza hacia el ventrículo izquierdo. Con ambos brazos en posición abierta, el dispositivo se lleva hacia atrás hasta que las 2 valvas mitrales están dentro de los 2 brazos, momento en que estos están cerrados y el resultado se evalúa con ecocardiografía transesofágica. Estos pasos pueden repetirse si el resultado final no es satisfactorio. La intervención se describe en detalle en otro lugar5. El éxito técnico se definió como éxito en el acceso, la administración y la recuperación del sistema de colocación del dispositivo, el éxito del despliegue y la correcta colocación del primer dispositivo previsto, en ausencia de cirugía de emergencia o reintervención relacionada con el dispositivo o el procedimiento de acceso6. Actualmente la guía de práctica clínica recomienda esta técnica para pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo e IM importante que continúan sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo, como los INRA1,7.

El objetivo primario es un objetivo compuesto de mortalidad y rehospitalizaciones por IC en el seguimiento a 1 y 2 años después de una TEER satisfactoria en la era previa a los INRA y tras su introducción, y dentro de este último grupo según se les hubiera prescrito este medicamento o no.

Los objetivos secundarios fueron la mortalidad y la rehospitalización, que también se analizaron de forma independiente como resultados secundarios. También se compararon las diferencias de referencia según la fecha de las intervenciones para establecer el impacto de la evidencia científica en la selección de los candidatos a TEER.

Las variables cualitativas se expresan como valores absolutos y porcentajes. Las variables continuas, como mediana [intervalo intercuartílico]. La distribución normal de las variables continuas se verificó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y gráficos Q-Q. Las variables cualitativas se compararon con la prueba de la χ2 y la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Se compararon las variables continuas con la prueba de la U de Mann-Whitney. El tiempo hasta la mortalidad a 2 años se analizó mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, que se compararon mediante log-rank tests. Se hizo un análisis multivariante a través de regresión logística para establecer predictores independientes del objetivo de valoración compuesto. Para los análisis estadísticos se utilizó el software R, versión 3.6.1 (R Project for Statistical Computing) y MedCalc Statistical Software, versión 18.9.1 (MedCalc Software bvba, Bélgica). Las diferencias fueron estadísticamente significativas con p <0,05.

En este estudio se incluyó a 1.089 pacientes. La mediana de edad fue 75 [68-81] años, el 30,4% eran mujeres, el riesgo de EuroSCORE II fue del 7,4% [5,3-12,1] y el riesgo estimado según la Society of Thoracic Surgeons fue del 5,6% [4,2-7,9]. La mayoría de los pacientes estaban en clases III y IV de la New York Heart Association (NYHA) en el momento de la intervención (87,2%). De ellos, se incluyó a 639 pacientes (58%) después del 1 de enero de 2017, cuando los INRA estuvieron disponibles en nuestro entorno4,5, momento denominado «época de INRA». Después de esa fecha, estos medicamentos se estaban utilizando en 52 pacientes (el 8,1% del número total de pacientes en este periodo) cuando se programó la intervención TEER. Las características clínicas y ecocardiográficas basales de la población del estudio en general y de acuerdo con el cronograma (antes o durante la época de INRA) se resumen en las tablas 1 y 2 respectivamente.

En la tabla 1 figuran las principales características clínicas de referencia de la población del estudio. La mayoría de los implantes TEER se realizaron en varones antes (72,7%) y durante la época de INRA (67,6%). Aunque a los pacientes sometidos a TEER después de la introducción de los INRA tenían un riesgo quirúrgico similar, eran mayores (75,7 [69,0-82,0] frente a 74,0 [66,0-80,0] años; p <0,001), con mayor prevalencia de fibrilación auricular (el 66,5 frente al 56,6%; p=0,001), ictus previo (el 12,4 frente al 8,2%; p=0,03) y fragilidad, particularmente debido a la mala movilidad (el 17,4 frente al 11,8%; p=0,010). En cuanto al tratamiento basal, no hubo diferencias en la tasa de terapia de resincronización cardiaca (el 11,3 frente al 12,4%; p=0,59) y los sometidos a TEER antes de los INRA tomaron con más frecuencia inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (el 55,1 frente al 35,6%; p <0,001), sin otras diferencias en cuanto al tratamiento médico.

Las principales características ecocardiográficas de la población del estudio antes y después de la intervención se muestran en la tabla 2. Se encontraron diferencias en las dimensiones del ventrículo izquierdo con mayores diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo y volumen telesistólico del ventrículo izquierdo en los sometidos a TEER antes de la época de los INRA. Fueron peores en los sometidos a TEER antes de la época de los INRA la función sistólica biventricular (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el 35% [28,0-47,0] frente al 38% [30,0-55,0]; p=0,011) y la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (15 [8,0-19,0] frente a 17 [13,0-20,0] mm; p=0,003). Los criterios ecocardiográficos para cuantificar la gravedad de la IM fueron parecidos en ambos grupos.

Los principales resultados de la intervención y hospitalarios se muestran en la tabla 3. El éxito técnico se logró en el 96,7% de las intervenciones, sin diferencias entre los grupos. No se detectaron diferencias en la tasa de complicaciones durante la intervención, pero los pacientes del primer periodo requirieron con más frecuencia inotrópicos (el 13,4 frente al 7,2%; p <0,001) y bomba intraaórtica con balón (el 7 frente al 1,3%; p <0,001) durante la intervención. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el grado de IM después de la intervención (p=0,776). No se produjeron muertes durante la intervención y la mortalidad hospitalaria fue de 14 (3,4%) frente a 17 (3,1%) (p=0,775).

Las mortalidades a 30 días y 1 año fueron semejantes entre los grupos: el 2,2 frente al 1,7% (p=0,999) y el 12 frente al 8,5% (p=0,054) respectivamente. Los síntomas graves (definidos como NYHA III-IV) durante el seguimiento fueron menos frecuentes en la época de los INRA: 117 (31,1%) frente a 169 (44,5%) (p <0,001). La mortalidad, el reingreso por IC y el objetivo compuesto de rehospitalización por IC y mortalidad a los 2 años de seguimiento fueron menores en la época de los INRA: el 17,3 frente al 10,6% (p <0,001), el 27,8 frente al 16,6% (p <0,001) y el 36 frente al 21,6% (p <0,001) (figura 1). La IM residual a los 2 años de seguimiento no mostró diferencias entre las 2 cohortes temporales, como se muestra en la figura 1 del material adicional.

Figura 1.

Objetivo de valoración compuesto de muerte y reingreso por insuficiencia cardiaca a los 2 años de seguimiento (A) y cada componente (B: muerte; C: reingreso por insuficiencia cardiaca) en pacientes sometidos a tratamiento borde a borde en función del periodo (antes o después de la disponibilidad de INRA). INRA: inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina.

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Las principales características clínicas de referencia de este subgrupo más reciente (n=639, 58,6%), así como las principales diferencias según el uso de INRA, se muestran en la tabla 1 del material adicional. Los pacientes que recibieron INRA (n=52, 8,1%) eran más jóvenes (73 [65,0-79,5] frente a 76 años [69,8-82,0]; p=0,037) y más a menudo tenían dispositivos de terapia de resincronización cardiaca (el 21,2 frente al 11,6%; p=0,045). No hubo diferencias en las tasas de fibrilación auricular previa o ictus. Además, el EuroSCORE II, la puntuación de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons y la fragilidad fueron comparables. En cuanto al tratamiento médico, hubo una tendencia a una mayor prescripción de inhibidores del receptor de mineralocorticoides entre los pacientes que tomaron INRA (el 62 frente al 49,2%; p=0,082), sin otras diferencias.

Los parámetros ecocardiográficos basales eran similares, como las dimensiones y la función del ventrículo izquierdo, la función del ventrículo derecho y la evaluación cuantitativa de la gravedad de la IM, como se muestra en la tabla 2 del material adicional. No hubo diferencias en la tasa de complicaciones durante la intervención ni en el uso de inotrópicos o la bomba intraaórtica con balón. El grado de IM después de la intervención fue comparable entre grupos (p=0,999) (tabla 3 del material adicional). La mortalidad a 30 días (sin INRA frente a con INRA, el 1,9 frente al 0%; p=0,999), a 1 año (el 8,7 frente al 5,8%; p=0,609) y a 2 años (el 11,1 frente al 5,8%; p=0,235) fue numéricamente menor entre los pacientes que recibieron INRA, aunque esta diferencia no fue significativa. Los pacientes que tomaron INRA presentaron síntomas graves con menos frecuencia durante el seguimiento (NYHA III-IV), 4 (15,4%) frente a 113 (32,3%) (p=0,073), y la prescripción de INRA se asoció de manera independiente con menor riesgo del objetivo compuesto en el seguimiento a 2 años (odds ratio = 0,369; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,137-0,992; p=0,048) (tabla 4, figura 2 del material adicional); por último, a pesar de resultados de la intervención similares por lo que respecta a IM residual, la tasa de IM recurrente a los 2 años fue menor entre los pacientes que tomaron INRA, 1 (1,9%) frente a 44 (14,3%) (p=0,011) (figura 2).

Figura 2.

Cambios en el grado de insuficiencia mitral después de la técnica de borde a borde desde el inicio hasta los 2 años de seguimiento en la época de los INRA según se prescribieran o no. INRA: inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina.

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Según la clase de la NYHA, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la función renal, 143 pacientes (el 22,4% de los pacientes de la época de INRA) tenían una indicación para la prescripción de INRA pero no los recibieron. En comparación con los pacientes que recibieron INRA (8,1%), su tasa de mortalidad a los 2 años fue semejante (el 12,6 frente al 5,8%; p=0,174), pero el objetivo de valoración compuesto a 2 años fue significativamente mayor (el 25,9 frente al 11,5%; p=0,033) y los síntomas de NYHA III-IV también fueron peores (el 37,2 frente al 15,4%; p=0,035). En la figura 3 se presenta un resumen de las principales conclusiones.

Figura 3.

Ilustración central. Resumen del estudio que incluye a los pacientes antes y después de que el sacubitrilo-valsartán (INRA) estuviera disponible y según la toma del fármaco. IC: insuficiencia cardiaca; IM: insuficiencia mitral; INRA: inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; TEER: reparación percutánea de la válvula mitral con la técnica borde a borde.

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Los resultados de los ensayos iniciales indicaban un beneficio potencial, pero no concluyente, de la TEER9,10. Debido a las deficiencias de estos ensayos, en los últimos años se desarrollaron los ensayos fundamentales COAPT8 y MITRA-FR11, que publicaron sus resultados casi simultáneamente. Los 2 ensayos mostraron resultados aparentemente contradictorios, pero el COAPT indicaba un claro beneficio de la estrategia TEER. Los criterios de exclusión notables de este ensayo fueron una fracción de eyección muy baja (< 20%), un ventrículo izquierdo muy dilatado (> 70 mm), IC derecha, enfermedad pulmonar avanzada y presencia de otra valvulopatía grave. Es importante destacar que el 95% de los pacientes tenían ≤ 2 + IM a los 12 meses, lo que demuestra la efectividad de este tratamiento8. Cabe destacar que los pacientes de nuestro estudio, particularmente en la época de los INRA, mostraron características clínicas semejantes a los del ensayo COAPT respecto a los volúmenes del ventrículo izquierdo y las tasas de éxito técnico y de la intervención. Esta tendencia a un perfil semejante al del COAPT explica una mejora en la selección de los candidatos adecuados para la reparación de la válvula mitral y probablemente tuvo un efecto positivo en los resultados y el pronóstico de la intervención, ya que la mortalidad en nuestro estudio fue incluso menor que la observada en el ensayo COAPT; de hecho, la diferencia en la mortalidad a 1 año en el segundo periodo de nuestro estudio fue casi del 4%, aunque sin significación estadística12. Los hallazgos de este estudio destacan la mejoría pronóstica con la TEER de forma independiente, incluso más allá de los beneficios de tratamientos farmacológicos novedosos.

El reciente ensayo PRIME es uno de los primeros en explorar si el tratamiento médico puede reducir la IM funcional comparando el sacubitrilo-valsartán frente al valsartán solo13. El estudio ha demostrado que hubo una disminución considerable del área del orificio efectiva en la IM después de 12 meses de tratamiento con INRA; cabe destacar que los cambios en los volúmenes del ventrículo izquierdo fueron limitados y no mostraron diferencias entre los grupos de valsartán y sacubitrilo-valsartán. El tamaño de la aurícula izquierda disminuyó considerablemente en el grupo de sacubitrilo-valsartán al compararlo con el grupo de valsartán, pero no hubo diferencias importantes por lo que respecta a otros criterios de valoración ecocardiográficos, como la fracción de eyección.

Es bien sabido que la gravedad de la IM está estrechamente relacionada con la mortalidad por cualquier causa y las hospitalizaciones por IC14–17. Sin embargo, la remodelación del ventrículo izquierdo fue limitada después de la administración de INRA, y la reducción de la IM podría explicarse principalmente por una reducción considerablemente mayor de la impedancia arterial (poscarga) en el grupo de sacubitrilo-valsartán. Esto es muy importante ya que, según las conclusiones del MITRA-FR y el COAPT, las dimensiones y la función del ventrículo izquierdo determinan el pronóstico después de la TEER. A pesar de que el tratamiento médico dirigido a la IC es el tratamiento de primera línea para los pacientes con IM funcional secundaria, esta estrategia suele ser insuficiente. Una mejor tipificación y estratificación de la población con IM secundaria permitiría una distinción entre los pacientes que obtendrían beneficio pronóstico y los que obtendrían solo alivio de los síntomas o una reducción de la necesidad de hospitalización. En la práctica esto puede resultar difícil, ya que el análisis en relación con el paciente (incluidos aquellos con IM desproporcionada) no identificó ninguna combinación de parámetros ecocardiográficos asociados con el beneficio clínico después de la intervención en estos ensayos. Dado que la seguridad y la utilidad de la TEER ya se han demostrado en pacientes seleccionados, el potencial de una intervención precoz en la historia natural de la enfermedad para prevenir la remodelación irreversible del ventrículo izquierdo y el deterioro sistólico deberá evaluarse rigurosamente en estudios futuros.

A pesar de que pocos pacientes tomaron INRA en nuestra cohorte de estudio, hubo una clara reducción del objetivo primario compuesto de hospitalización por IC y muerte a los 2 años y una reducida tasa de IM recurrente. Esto podría representar un efecto sinérgico de 2 mecanismos diferentes para tratar la IM funcional, uno mecánico (TEER) y otro mediado por vías de remodelación (INRA)18. De hecho, en nuestro análisis, los INRA por sí solos redujeron el objetivo combinado y los síntomas de los pacientes a quienes se recetaron estos fármacos en comparación con los que no los tomaron pese a tener una indicación clara para este tratamiento (tabla 5).

Actualmente los pacientes remitidos para TEER son muy complejos, con múltiples comorbilidades y, a menudo, en una etapa tardía de su enfermedad1. Continúa en debate si el momento de actuación es el adecuado o no; aunque la administración de INRA y otros nuevos fármacos, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, pueden mejorar el pronóstico de los pacientes con IC, existe el riesgo de un retraso excesivo en la derivación para la TEER, ya que el deterioro del ventrículo izquierdo afecta al pronóstico de manera drástica. Por lo tanto, la implementación temprana de la TEER en presencia de síntomas persistentes e IM después de la prescripción de INRA podría ser fundamental para lograr el efecto sinérgico mencionado19. En la población de nuestro estudio, la mediana de tiempo entre la prescripción de INRA y la intervención de TEER fue de 6 (intervalo, 1-13) meses, lo que se encuentra dentro de lo recomendado por los expertos20; aun así, hay evidencia suficiente de que los pacientes con peores función y tamaño del ventrículo izquierdo tienen peor pronóstico8,11,21,22, y en ellos una pronta implementación secuencial de ambas estrategias podría tener un efecto complementario y aumentar el número de candidatos a TEER, incluso con algunos casos similares al perfil del MITRA-FR.

Entre las principales limitaciones de este estudio se encuentra el análisis retrospectivo de los datos; aunque la información se recopiló prospectivamente y se revisó cuidadosamente la medicación, no se recogió información sobre el mantenimiento de los INRA en pacientes a quienes se recetó este medicamento, los posibles tratamientos cruzados o cambios de dosis. Además, se incluyó a los pacientes según el criterio de cada centro y la falta de control motivó que cerca del 2% de los pacientes se perdieran en el seguimiento. No se llevó a cabo ningún ajuste al comparar a los pacientes con y sin INRA debido al número relativamente reducido de pacientes que recibieron este fármaco, aunque la regresión logística ayudó a corregir los factores de confusión. El tiempo desde la prescripción de INRA hasta la TEER no se comparó debido al reducido tamaño de la muestra.