La enfermedad cardiovascular (ECV) y en especial el infarto agudo de miocardio (IAM) son la primera causa de muerte en los países desarrollados y la segunda causa de mortalidad hospitalaria1, 2. El reingreso tras un IAM es frecuente, y se da en un 8-20% en el primer año3, 4. En consecuencia, las tasas de reingreso deben ser un parámetro de valoración importante en los test clínicos. Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) pueden explicar actualmente la mayor parte de los casos de IAM1, 5, 6. Sin embargo, es poco lo que se sabe acerca de la asociación entre estos FRCV y los reingresos o la mortalidad hospitalaria tras el IAM. La diabetes mellitus y la hipertensión son los FRCV más comúnmente estudiados en relación con los reingresos tras IAM, pero hay pocos estudios sobre los factores predictivos del reingreso por IAM que hayan incluido a la vez esos dos factores7.

Para reducir las tasas de reingresos tras el IAM, es necesario disponer de estimaciones exactas del riesgo. Esta información permitiría a los clínicos que atienden a los pacientes aplicar una prevención secundaria y proporcionaría también una medida de los resultados que facilitaría a los responsables políticos la asignación de los recursos de asistencia sanitaria limitados.

El objetivo de este estudio fue analizar la contribución de los FRCV a las tasas de reingresos y a la mortalidad tras un IAM en una cohorte de población general.

Se incluye en este estudio observacional a todos los pacientes de edad ≥ 15 años ingresados en la totalidad de los servicios de urgencias de Aragón (región del norte de España con una población de 1.269.027 habitantes, lo que representa el 2,88% de la población española) en el periodo comprendido entre 2000 y 2007 con un diagnóstico principal de IAM. Se excluyó a los pacientes no residentes en la región. El diagnóstico de IAM, codificado como 410.xx, se basó en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a Modificación Clínica (CIE 9-MC). Se incluyeron también variables como el sexo, la edad, la duración de la hospitalización y la mortalidad hospitalaria. Otros códigos diagnósticos incluidos como FRCV en la base de datos son tabaquismo (305.1, v1582), diabetes mellitus (250.*), trastorno lipídico (272.*), obesidad (278.*) e hipertensión (401.*, 405.*). Consideramos también los antecedentes de otras ECV previas: angina de pecho (413.*), enfermedad coronaria previa (425.4, 425.5, 425.9, 428.0, 428.9, 402.*) y enfermedad cerebrovascular (435.*-438.*).

La información acerca de los episodios de hospitalización se obtuvo del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de Alta Hospitalaria. El CMBD es un registro de todos los ingresos, que incluye datos administrativos (edad, sexo, ciudad, médico de familia, tipo de ingreso, etc.) y datos clínicos (diagnóstico principal y otros diagnósticos secundarios, procedimientos diagnósticos y terapéuticos); a todos los hospitales públicos y privados se les exige que notifiquen esos datos a una base de datos central estatal. Los diagnósticos y procedimientos que constan en el CMBD se codifican también según la CIE 9-MC.

Se comparó a los pacientes con o sin reingreso por una recurrencia del IAM. Las variables continuas se presentan en forma de media±desviación estándar; para las variables discretas, se utilizó la distribución de frecuencias. Las diferencias entre los grupos se evaluaron con la prueba de la U de Mann-Whitney no paramétrica, puesto que la distribución no era normal. Para las variables cualitativas, las diferencias se analizaron con la prueba de la χ2.

Las tasas de mortalidad por IAM se analizaron con un modelo de regresión logística (introduciendo las variables con un nivel de significación univariable de 0,2 y con rechazo escalonado de variables al nivel de significación de 0,05). El modelo de regresión se validó con la prueba de Hosmer-Lemeshow y las curvas de características operativas del receptor.

Dado que los pacientes pueden reingresar en más de una ocasión, lo que puede causar correlaciones entre los episodios evaluados, los estimadores estadísticos clásicos sufren un sesgo y no son eficientes. La metodología estadística debe tener en cuenta este problema. En el caso de datos independientes, la función de supervivencia interepisódica puede estimarse mediante la generalización del estimador de producto límite (Kaplan-Meier)8. Sin embargo, si los datos están correlacionados, como ocurre en las tasas de reingreso en un conjunto de datos longitudinales de seguimiento anterógrado, deben usarse otros modelos como el estimador propuesto por Wang y Chang, que tiene en cuenta si los tiempos interepisódicos están correlacionados o no9.

Para evaluar la correlación utilizamos un método gráfico propuesto por González et al, que traza la función de supervivencia utilizando en primer lugar un estimador de la función de supervivencia basado en una correlación entre los episodios y a continuación un estimador de la función de supervivencia basado en la independencia entre los episodios. En caso de semejanza, asumimos la independencia. En nuestro caso, los dos gráficos eran muy diferentes.

En todos los análisis se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa STATA 10.0/SE (Stata Corp, College Station, Texas, Estados Unidos) y se aplicaron las bibliotecas de supervivencia y «survrec» en el programa informático R 2.8.1.

Entre 2000 y 2007 se dio de alta con diagnóstico de IAM a un total de 11.062 pacientes (7.870 varones [71,1%] y 3.192 mujeres [28,9%]). En la Figura 1 se resumen los resultados clínicos de los pacientes durante todo el periodo de observación.

Figura 1. Descripción del tamaño muestral: diagrama de flujo. IAM: infarto agudo de miocardio.

En la Tabla 1 se describen las características basales de los pacientes con o sin recurrencia de IAM según el sexo.

Tabla 1. Parámetros demográficos, perfil de riesgo y características según el sexo de los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, pacientes con más de un diagnóstico de alta y pacientes sin reingreso

FRCV: factores de riesgo cardiovascular (obesidad, dislipemia, diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo actual); IAM: infarto agudo de miocardio.

En la comparación se utiliza una prueba de la χ2 para las variables discretas y una prueba de U de Mann-Whitney para las variables continuas.

Los datos expresan media±desviación estándar o n (%).

Los pacientes que fallecieron durante el seguimiento eran de más edad y tenían mayor prevalencia de diabetes mellitus y de antecedentes de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, tanto los varones como las mujeres (Tabla 2).

Tabla 2. Parámetros demográficos, perfil de riesgo cardiovascular y características según el sexo de los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio que fallecieron, en comparación con los supervivientes con el mismo diagnóstico

FRCV: factores de riesgo cardiovascular (obesidad, dislipemia, diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo actual).

En la comparación se utiliza una prueba de la χ2 para las variables discretas y una prueba de U de Mann-Whitney para las variables continuas.

Los datos expresan media±desviación estándar o n (%).

En la Tabla 3 se indican las principales variables clínicas y demográficas relacionadas con la mortalidad por IAM en la fase aguda. Las variables directamente relacionadas con la mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio fueron la diabetes mellitus y los antecedentes de cardiopatía isquémica y de enfermedad cerebrovascular. Se observó una correlación inversa entre la mortalidad en la fase aguda y la intervención coronaria percutánea (ICP) durante el ingreso que cualificaba al paciente para la inclusión. Las mujeres y los pacientes de más edad presentaron un riesgo de mortalidad por IAM superior.

Tabla 3. Modelo de regresión logística. Mortalidad en la fase aguda como variable dependiente; se considera independientes las variables relacionadas con un parámetro demográfico, un factor de riesgo cardiovascular o una intervención

IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; OR: odds ratio.

R2 Negelkerke=0,186. Estadístico c=0,765. Prueba de Hosmer Lemerhow, p=0,812.

Las tasas de reingreso estimadas (Tabla 4) fueron de un 50% para los pacientes de menos de 45 años y del 38% para los de más de 75 años (p<0,001). Los varones reingresaron con mayor frecuencia que las mujeres durante todo el periodo de seguimiento. Aunque los FRCV no influyeron en la probabilidad de ingreso por IAM, sí influyeron de forma clara en la mediana de tiempo transcurrido hasta el reingreso (809 días para los pacientes sin FRCV frente a 35 días para los pacientes que presentaban los cinco factores). La estimación de la probabilidad de reingreso en el primer año para los pacientes sin antecedentes de ECV fue del 85,6% en comparación con el 35,7% en los pacientes con una ECV previa.

Tabla 4. Distribución de los reingresos por infarto agudo de miocardio obtenida con el modelo de Wang

ECV: enfermedad cardiovascular (angina, infarto previo, enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica); FRCV: factores de riesgo cardiovascular (obesidad, dislipemia, diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo actual); IAM: infarto agudo de miocardio.

El principal resultado de nuestro estudio es que los reingresos a largo plazo por recurrencia de IAM son frecuentes en los pacientes con un diagnóstico de IAM al alta y están relacionados con la presencia de FRCV. Las características generales y los episodios de hospitalización de nuestra población son similares a los de otras cohortes nacionales2, 3, 10, 11 e internacionales4, 6, 12, 13, lo que podría hacer que nuestros resultados fueran representativos de la práctica clínica actual en el contexto clínico real tras un IAM y podría ser útil también para identificar a pacientes con un riesgo elevado de complicaciones a largo plazo.

Uno de los principales puntos fuertes de nuestro estudio es el gran tamaño muestral, que nos permite identificar factores de riesgo asociados a las variables de valoración clínicas. Aunque algunas de estas asociaciones eran bastante débiles, nuestros resultados concuerdan con los datos previos que identificaron claramente la edad, la diabetes mellitus y los antecedentes de ECV como principales determinantes de la mortalidad hospitalaria en los pacientes con IAM. También hemos observado que la hipertensión o el tabaquismo actual se asocian a menores tasas de mortalidad. Estas asociaciones aparentemente paradójicas ya se habían descrito ampliamente14, 15, 16, 17. El efecto «protector» de la hipertensión respecto a los resultados cardiovasculares se ha atribuido al pronóstico especialmente desfavorable asociado a la hipotensión en la fase aguda del IAM; en el caso de los fumadores actuales, la razón podría ser que estos pacientes suelen ser mucho más jóvenes y parecen tener un estado de salud mejor que el de los no fumadores (es decir, un sesgo de «abandono de los enfermos»). Además, a los pacientes con hipertensión y tabaquismo actual se les suele aplicar en mayor medida tratamiento médico y revascularización coronaria14, 15, 16, 17.

Otro resultado de interés de nuestro estudio es que la ECV previa constituye el principal factor predictivo de muerte. La reducción de la mortalidad hospitalaria de los pacientes con síndromes coronarios agudos ha llevado a un aumento del número de pacientes con enfermedad coronaria crónica propensos a sufrir nuevos episodios cardiovasculares4, 11, 18. De hecho, se considera que los pacientes con una ECV establecida están en riesgo elevado en la estratificación del riesgo de los pacientes con hipertensión19, dolor torácico o síndromes coronarios agudos20. Por otra parte, la presencia de lesiones ateroscleróticas en diferentes territorios vasculares tiene efecto aditivo sobre los episodios cardiovasculares y la mortalidad. El seguimiento de 3 años del estudio REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) puso de manifiesto que el conjunto de episodios cardiovasculares aumenta del 25,5 al 40,5% y la mortalidad cardiovascular aumenta del 4,7 al 8,8% si hay más de un territorio vascular afectado21. Se han descrito resultados similares en España en pacientes que han sufrido un IAM11. Nuestros resultados resaltan el papel crucial de la ECV previa en el pronóstico a largo plazo después de un IAM.

Muchos profesionales de la salud consideran el reingreso en el hospital una medida de la calidad de la asistencia sanitaria. Dado que la ECV es la primera causa de muerte, sobre todo a causa del IAM1, se debe describir cuidadosamente todos los episodios clínicos relacionados con su morbimortalidad. Además, es probable que los clínicos y los administradores apoyen las medidas adoptadas para reducirla.

Varios estudios han analizado los reingresos por IAM a 6 meses y a 1 año de pacientes que han sobrevivido a la hospitalización tras el IAM inicial. Nuestro estudio es el primero que establece una correlación entre todos los FRCV principales y el reingreso hospitalario a medio plazo. En estudios previos se ha intentado relacionar la mayoría de los reingresos con la calidad de la asistencia prestada en el ingreso inicial, el protocolo de educación sanitaria del paciente o la asistencia ambulatoria tras el alta, pero los resultados han sido muy variables. En todas las situaciones clínicas estudiadas por Thomas22, las tasas de reingresos de los pacientes que recibieron una asistencia de baja calidad y las de los pacientes cuya asistencia fue aceptable fueron similares. Roe et al evaluaron los resultados clínicos ajustados según el riesgo, tras diversos diagnósticos como ictus, IAM e insuficiencia cardiaca, y llegaron a la conclusión de que la duración de la hospitalización, la tasa de mortalidad y los reingresos no planificados podían predecirse principalmente con factores como edad, gravedad de la enfermedad y comorbilidad23. Por último, se sabe que la ECV altera significativamente la calidad de vida, principalmente cuando los pacientes sufren síntomas de angina o de insuficiencia cardiaca1; el seguimiento a largo plazo de nuestro estudio resalta también la elevada tasa de reingresos hospitalarios y de recurrencia del IAM entre esos pacientes, lo que puede contribuir finalmente a deteriorar tanto la calidad de vida como el pronóstico.

Los planes de alta detallados, junto con un apoyo ambulatorio, pueden reducir las tasas de reingresos y mejorar los resultados de salud de los pacientes con IAM. El manejo actual de los pacientes con IAM tras el alta, con el empleo de equipos multidisciplinarios y asistencia ambulatoria, es muy recomendable, dados sus efectos beneficiosos; la eficacia de los programas que para estos pacientes incorporan planificación del alta, asistencia de transición y manejo tras el alta se ha establecido claramente3, 24, 25.

Es importante resaltar el efecto de la ICP en cuanto a la reducción de las tasas de mortalidad y de nuevos reingresos. La trombolisis ha revolucionado el tratamiento de urgencia del IAM20, 26, 27, pero la ICP primaria se considera actualmente el mejor tratamiento de reperfusión y tiene éxito en más del 90% de los casos20, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32. No obstante, la trombolisis se continúa utilizando en muchos países, ya que la ICP requiere una organización compleja de los recursos sanitarios de la que no disponen muchos países27. El registro GRACE ha confirmado que los resultados de los test clínicos, obtenidos en pacientes cuidadosamente seleccionados y tratados por cardiólogos experimentados en centros bien equipados, pueden no ser tan fáciles de obtener en el paciente estándar de la práctica clínica cotidiana de los hospitales con mucho trabajo21. Más recientemente, un test aleatorizado ha puesto de manifiesto que la revascularización completa de los pacientes con IAM antes del alta hospitalaria reduce la mortalidad y los reingresos durante los 3 años siguientes30. No obstante, los pacientes tratados con ICP continúan teniendo un riesgo elevado de futuros episodios cardiovasculares si aparecen nuevas lesiones coronarias o si placas que anteriormente no eran significativas pasan a ser inestables32. En el estudio de Lemesle et al, la necesidad de una nueva ICP en una lesión coronaria distinta de la causante del cuadro inicial fue de hasta un 50% en el primer año siguiente al síndrome coronario agudo. Se identificaron como principales factores de riesgo para ello la diabetes mellitus, la cirugía de revascularización coronaria previa y la enfermedad arterial periférica12. Nuestros resultados concuerdan con los de Lemesle et al y aportan un seguimiento más largo, con tendencias similares en cuanto a la necesidad de una ulterior revascularización.

El uso de una base de datos administrativa para obtener la información tiene ventajas e inconvenientes. En primer lugar, se reclutó para este estudio a todos los pacientes a los que se diagnosticó un IAM en el servicio de urgencias de los hospitales públicos. No obstante, la calidad de la caracterización diagnóstica puede estar sesgada debido a la sospecha de determinada enfermedad que posteriormente puede haberse confirmado o no. Esta posibilidad es baja dada la especificidad de los datos clínicos en el IAM, pero no se debe pasarla por alto.

Los reingresos hospitalarios a medio plazo son muy frecuentes entre los pacientes que han sobrevivido a un IAM. El sexo masculino, los antecedentes de enfermedad coronaria y el número de FRCV clásicos son los principales factores predictivos de estos episodios. En nuestra muestra amplia de la práctica clínica actual, los reingresos hospitalarios se reducen de manera eficaz con la ICP. Nuestros resultados resaltan la necesidad de mejorar la asistencia médica durante el ingreso por IAM, de manera integrada con los programas de prevención secundaria.

Este proyecto ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III de España, (RETICS D06/0018; PS09/01936; PI09/1378).

Ninguno.

Recibido 31 Marzo 2011

Aceptado 3 Septiembre 2011

Autor para correspondencia: Unidad de Investigación-Epidemiología Clínica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Instituto de Investigación 12 de Octubre (i+12), CIBER de Epidemiología y Salud Pública, Avda. de Córdoba s/n, 28041 Madrid, España. eandres@h12o.es