Sra. Editora:

La auscultación cardiaca es una competencia clínica fiable y coste-eficaz1, 2, pero está siendo reemplazada por técnicas diagnósticas sofisticadas y de alto coste. Además, experiencias recientes han mostrado que esta competencia se ha reducido entre los médicos en formación3. El objetivo de esta investigación es evaluar en alumnos de pregrado y de posgrado las competencias para auscultar y objetivar si un programa de entrenamiento usando un simulador de ruidos cardiacos puede mejorar tales resultados.

Se incluyó en este estudio a 32 estudiantes de medicina de quinto año (en Chile, la carrera de Medicina dura 7 años) y 18 residentes de Medicina Interna de primer y segundo año. Para la realización de este estudio, se utilizó el fantoma SAM (Student Auscultation Manikin, Cardionics Inc.; Texas, Estados Unidos), capaz de reproducir ruidos cardiacos en los cuatro focos clásicos (mitral, aórtico, pulmonar y tricuspídeo). A todos los individuos se les realizó una evaluación basal que incluyó la auscultación de los siguientes ruidos: ruidos cardiacos normales, estenosis mitral (primer ruido intenso, chasquido de apertura y retumbo) e insuficiencia mitral (soplo holosistólico apical), estenosis aórtica (clic de eyección, soplo protomesosistólico rudo de la base) e insuficiencia aórtica (escape diastólico aórtico), tercer y cuarto ruido y roce pericárdico. Se asignó aleatoriamente a uno de dos grupos a la mitad de los alumnos y la mitad de los residentes; cada grupo (grupo SAM, sujetos sometidos a programa de entrenamiento en auscultación de ruidos cardiacos utilizando el SAM, y grupo control, sujetos que continuaron su programa de formación habitual) quedó conformado por 25 individuos.

En el grupo SAM, el entrenamiento consistió en tres sesiones de auscultación de ruidos cardiacos con el simulador, 45 min cada vez; en total, cada alumno escuchó al menos 300 veces cada ruido. Se hacía saber al alumno el ruido que estaba escuchando, y podía preguntar al docente sobre las dudas que le fueran surgiendo. El orden de auscultación de los soplos en cada sesión era aleatorio. Una vez terminado el periodo de entrenamiento, 4 semanas tras la evaluación basal, se realizó a todos los participantes la evaluación final, utilizando el mismo fantoma; además de los ocho ruidos descritos, se les hizo auscultar dos ruidos cardiacos adicionales (comunicación interauricular y ductus arterioso persistente), con el objeto de reducir la posibilidad de acertar por azar la identificación de los ruidos. Estos nuevos ruidos no se evaluaron.

Este estudio contó con la aprobación del comité de ética de nuestra institución; los participantes eran libres de decidir si deseaban ingresar al estudio o no. No hubo ninguna interacción con las calificaciones normales de los alumnos.

En la auscultación basal, los participantes (alumnos y residentes) reconocieron correctamente en promedio el 31% de los ruidos cardiacos que les fueron presentados, sin diferencias significativas entre residentes y alumnos (el 36 frente al 26%; p=0,22).

En la auscultación final tras el entrenamiento, los sujetos del grupo SAM mejoraron el porcentaje de respuestas correctas del 28 al 73% (p<0,01); en el grupo control aumentó del 32 al 41,5% (p=0,2). El porcentaje de respuestas correctas en el grupo SAM fue significativamente mayor que en el grupo control (el 73 frente al 41,5%; p<0,01) (Figura).

Figura. Porcentaje de acierto diagnóstico en auscultación de ruidos cardiacos según entrenamiento. SAM: Student Auscultation Manikin.

Tanto alumnos como residentes del grupo SAM mejoraron significativamente el porcentaje de respuestas correctas luego de ser entrenados; lo que no ocurrió con los sujetos asignados al grupo control. Así, los alumnos del grupo control mejoraron sus aciertos del 27 al 38% (p=0,2), mientras que los alumnos del grupo SAM mejoraron del 25 al 70% (p<0,005). Los residentes del grupo control mejoraron del 40 al 47% (p=0,4); en cambio, los residentes del grupo SAM mejoraron del 33 al 78% (p<0,005).

En la Tabla se observa la evolución en el grupo SAM de los porcentajes de aciertos diagnósticos por ruidos específicos tras el entrenamiento. Hubo una mejora significativa en el reconocimiento de los ocho ruidos analizados.

Porcentaje de respuestas correctas entre los alumnos del grupo SAM, según ruido cardiaco *

SAM: Student Auscultation Manikin.

* Características de los soplos especificados en la descripción de métodos.

La correcta interpretación de los ruidos cardiacos es una competencia que requiere entrenamiento3 y se sobrentiende que es tarea propia de las escuelas de Medicina brindar el adecuado adiestramiento en esta materia. Sin embargo, ello no está ocurriendo, y estas competencias —así como otras competencias elementales— no se enseñan ni se evalúan correctamente4, 5. El uso de simuladores parece ser una alternativa de entrenamiento atractiva. Su uso para la enseñanza de la auscultación cardiaca ha sido validado en experiencias previas. Por ejemplo, Barret et al establecieron auscultar 500 veces cuatro soplos cardiacos utilizando un simulador o grabaciones de soplos en un disco compacto, con un total de 6 h de entrenamiento6. Nuestro protocolo utilizó menos repeticiones (300 por soplo) y menos tiempo docente (2,2 h) con resultados satisfactorios, y ayudará a los alumnos a reconocer los soplos en un paciente real.

En suma, alumnos de pregrado y de posgrado de nuestra escuela identifican correctamente sólo alrededor de un tercio de los ruidos cardiacos. Un programa de entrenamiento utilizando un simulador de ruidos cardiacos es capaz de mejorar significativamente esta destreza. Sería interesante revaluar a estos alumnos en distintos periodos para determinar la necesidad de repetir estos módulos durante su carrera.

Concurso de residentes, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Autor para correspondencia: eguarda@med.puc.cl