INTRODUCCIÓN

Iberoamérica está sufriendo una epidemia de enfermedades cardiovasculares (ECV) y de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), las cuales causan el 46% del total de muertes registradas1. Esta epidemia de enfermedades cardiometabólicas es un fenómeno generalizado en los países en desarrollo, al punto que en 2001 el 79% de todas las muertes relacionadas con enfermedades crónicas en el mundo entero ocurrieron en los países subdesarrollados2. El aumento de la expectativa de vida en los países iberoamericanos es una de las razones que influyen en la epidemia de enfermedades cardiometabólicas. Así, por ejemplo, en Colombia la expectativa de vida en los dos sexos aumentó en promedio de 55 años en 1955 a 72,2 en 20053. Pero además el acelerado proceso de urbanización experimentado por los países iberoamericanos, junto con la adopción de los estilos de vida occidental generalizada en todas las clases sociales, dió origen a un aumento en la prevalencia de sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, síndrome metabólico (SM), DM2 y ECV3,4.

Los cambios en los hábitos nutricionales y en la actividad física son las características más notables relacionadas con la acelerada transición económica experimentada por los países subdesarrollados en los últimos años. La urbanización determina un cambio en la dieta, que pasa de una alimentación rica en fibra vegetal en el medio rural a una dieta rica en harinas procesadas y bebidas azucaradas3,5.

Si bien estos cambios son drásticos, lo son mucho más los relacionados con el gasto energético por las actividades cotidianas debido a la mecanización en el medio urbano, pero especialmente por la mecanización de las actividades recreativas, especialmente las de los niños, quienes han sustituido los juegos tradicionales de mucha actividad y con gasto energético por los juegos sedentarios frente al televisor y los aparatos de juegos mecánicos4,6. Diversos estudios han mostrado la relación entre el nivel de la condición física durante la infancia-adolescencia y el riesgo de ECV en la edad adulta. Así, el estudio AVENA (Alimentación y Valoración del Estado Nutricional de los Adolescentes), realizado en 2.859 adolescentes españoles7,8, demostró que un bajo nivel de condición física se asocia con un perfil de riesgo lipídico-metabólico aumentado, y se propuso que una mejora en la condición física, especialmente la capacidad aeróbica en los varones y la fuerza muscular en las mujeres, puede tener un papel protector contra el riesgo cardiovascular en adolescentes. Los resultados del estudio AVENA indican la necesidad de mejorar el nivel de condición física en los niños y adolescentes. Probablemente la mala condición física y los cambios en los hábitos nutricionales sean los motivos por los cuales el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes se han convertido en un problema de salud pública en los países del tercer mundo, y de particular relevancia en los países iberoamericanos9, dadas las observaciones de que esta población presenta una mayor predisposición a la resistencia a la insulina y la inflamación de bajo grado a menores niveles de obesidad abdominal que los registrados en los países desarrollados3,4. Hay variada evidencia que respalda nuestra propuesta; por ejemplo, los resultados de la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en Estados Unidos demostraron mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños de grupos minoritarios hispanos respecto a los caucásicos, lo que indica que la población pediátrica hispana en Estados Unidos tiene mayor predisposición al aumento de la adiposidad10, resultados que respaldan la hipótesis formulada hace varios años y conocida como del «fenotipo ahorrador»11, la cual propone que cuando la nutrición fetal es pobre por la mala nutrición materna se produce una respuesta adaptativa del feto en desarrollo que permite el crecimiento de ciertos órganos clave en detrimento de otros, lo que lleva a un metabolismo posnatal alterado. Según esta propuesta, el mecanismo adaptativo fetal se dirige a aumentar la posibilidad de sobrevida posnatal en condiciones crónicas de mala nutrición. Se ha demostrado que la nutrición intrauterina inadecuada da como resultado una pérdida de unidades estructurales como nefronas, cardiomiocitos y células beta pancreáticas durante el desarrollo del sistema orgánico fetal12. Estas adaptaciones durante la programación y el desarrollo fetal pueden resultar perjudiciales si en estos individuos la alimentación se vuelve más abundante en el periodo posnatal12, propuesta que ha sido reforzada por la serie de trabajos realizados en sujetos concebidos durante el periodo de hambruna en Europa ocasionada por la segunda guerra mundial. Así, a los 50 años de edad los sujetos concebidos y nacidos durante el periodo transitorio de hambruna presentaron mayores tasas de obesidad, intolerancia a la glucosa y enfermedad arterial coronaria que los sujetos de iguales edad, sexo, etnia y región que no estuvieron expuestos a dicha hambruna13-15. Estas observaciones dan firme respaldo a la visión de que las deficiencias nutricionales que ocurren en etapas críticas del desarrollo ontogénico fetal pueden tener influencias de largo alcance, a través del control de la expresión de varios genes por interactuar con mecanismos epigenéticos, los cuales alteran la conformación de la cromatina y, por lo tanto, la expresión de ciertos genes, sobreexpresándolos o silenciándolos, y también alterando la accesibilidad de los factores de trascripción16,17. Estos mecanismos resultan en mayor o menor síntesis de proteínas como angiotensina II, leptina y adiponectina16. Actualmente, un creciente cuerpo de evidencia respalda la hipótesis de que, además de la herencia del «genotipo ahorrador», los individuos con SM sufren de una alterada «programación epigenética» durante el desarrollo fetal y posnatal por causa de una nutrición materna inadecuada, situación que se traduce en la vida posnatal, si en ella se expone al sujeto a excesos nutricionales, a los trastornos metabólicos característicos del SM, como la resistencia a la insulina y la inflamación de bajo grado17. Estos individuos también pueden sufrir «efectos transgeneracionales» a causa de la herencia recibida por los cambios epigenéticos primeramente experimentados por sus padres y/o abuelos17.

Estas observaciones pueden explicar por qué en los países en desarrollo la alta frecuencia de desnutrición maternofetal y/o la restricción del crecimiento placentario y de la función de la placenta por la alta incidencia de enfermedades como la preeclampsia18 resultan en adaptaciones epigenéticas que aumentan la posibilidad de la supervivencia fetal, pero que también en el futuro pueden contribuir a la demostrada asociación entre desnutrición intrauterina y riesgo aumentado de hipertensión arterial, SM, DM2 y ECV en la vida adulta ya que, como ya se dijo, la imposición agresiva del estilo de vida occidental en los países subdesarrollados está contribuyendo a una alta ingesta de alimentos hipercalóricos, grasa animal y vegetal y azúcares refinados18,19.

El impacto de esta transición nutricional y de estilos de vida en el riesgo de infarto agudo de miocardio en América Latina se ha demostrado recientemente en el estudio mundial de factores de riesgo de infarto agudo de miocardio conocido como INTERHEART20,21, que ha identificado los factores de riesgo asociados a la presentación de un primer infarto agudo de miocardio y ha determinado el riesgo poblacional atribuible (RPA). A pesar de que los nueve factores de riesgo identificados (alteraciones en el perfil lipídico, tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad abdominal, estrés psicosocial, alteraciones en el metabolismo de la glucosa, falta de actividad física, inadecuado consumo de frutas y vegetales, menor consumo de bebidas alcohólicas) explican mas del 90% del RPA tanto de varones como de mujeres en el mundo entero, hubo una importante diferencia en los países sudamericanos incluidos (Chile, Colombia, Brasil y Argentina), en los cuales el RPA para obesidad abdominal fue el más importante (48,5%), cifra mucho mayor que la observada en el resto del mundo (30,2%). Además, en un estudio poblacional similar realizado en Costa Rica22, en el RPA de infarto agudo de miocardio en 889 individuos sin antecedente de DM2 que no habían recibido ningún fármaco, fue la obesidad abdominal el factor de riesgo más importante (RPA, 29,3%), especialmente en las mujeres (RPA, 35%). Estos resultados destacan la importancia que en la población iberoamericana tiene la obesidad abdominal como el principal factor de riesgo de infarto agudo de miocardio, lo cual es muy preocupante frente a la epidemia de sobrepeso y obesidad que están experimentando estos países23. Si bien no existen estudios poblacionales sobre la prevalencia de SM en Iberoamérica, varios estudios realizados en poblaciones específicas24,25 demuestran que la prevalencia se encuentra en un 25-40% de la población adulta, cifras que ya son similares a las publicadas en España26-28.

INFLAMACIÓN DE BAJO GRADO DEPENDIENTE DE LA ADIPOSIDAD VISCERAL

Recientemente, en una muestra representativa de los escolares de Bucaramanga, Colombia, seleccionamos a 325 escolares (media de edad, 10 años)29 y demostramos la existencia de una correlación positiva entre índice de masa corporal (IMC), presión arterial sistólica y proteína C reactiva (PCR), lo que confirma en los niños esta correlación previamente demostrada en adultos colombianos3 y refuerza la propuesta de una interrelación entre el contenido de los adipocitos, especialmente viscerales, y el aumento de las concentraciones plasmáticas de marcadores de inflamación como la PCR.

Varios estudios han evaluado las concentraciones de PCR en escolares de países desarrollados30-33. Cook et al33 midieron las concentraciones de PCR en una muestra representativa de la población de Inglaterra y Gales que incluyó a 699 niños de 10-11 años de edad. Ese estudio demostró que las concentraciones séricas de PCR se correlacionan positivamente con el IMC, la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistólica, el fibrinógeno y las lipoproteínas de alta densidad, pero no con otras fracciones de lípidos. Curiosamente, se constató que un pequeño número de niños de origen surasiático presentó valores de PCR 2,04 veces mayores que los de los niños caucásicos de iguales edad, sexo e índice ponderal (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,23-3,36). Ford30 analizó los resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de Estados Unidos (NHANES, 1999-2000), en el que participaron 2.486 niños y niñas de 3 a 17 años de edad, y demostró en el análisis de regresión lineal múltiple que el IMC es el mejor predictor de la concentración plasmática de PCR. En ese estudio también se encontraron diferencias relacionadas con el origen étnico en los niños de 8 a 17 años y en las niñas de 8 a 11 años. Específicamente se observó una mayor concentración de PCR en los niños de origen mexicano-americano (valores geométricos de 0,60 y 0,76 mg/l; p = 0,023 y p = 0,015) en comparación con los niños americanos caucásicos (valores geométricos de 0,35 y 0,39 mg/l). En Colombia, encontramos una significativa correlación positiva entre el IMC y la PCR y, en consecuencia, valores más altos de PCR entre los niños y las niñas en el tercil superior del IMC. Es importante señalar que las concentraciones de PCR que encontramos en el segundo tercil de IMC de ambos sexos en nuestra población fueron tan altas como las registradas de niños caucásicos americanos y europeos de edad similar con sobrepeso y obesidad34,35.

A pesar de posibles diferencias de carácter metodológico en la cuantificación de PCR entre los diferentes estudios, y basándonos en los datos de nuestro estudio en niños y estudios previos realizados en nuestra población adulta24,36,37, es atractivo proponer la hipótesis de que la población pediátrica iberoamericana y los niños de Asia meridional comparten una predisposición a mayor respuesta inflamatoria a menores niveles de adiposidad que las registradas en poblaciones caucásicas. Esta predisposición étnica se había demostrado en adultos iberoamericanos, que son más propensos a la resistencia a la insulina, la inflamación de bajo grado y mayor riesgo cardiovascular con menor perímetro abdominal que lo descrito en población caucásica38,39.

En el estudio realizado en Colombia, las concentraciones de PCR fueron un 25% más altas en las niñas que en los niños; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significación estadística. En adultos, varios estudios han demostrado que la concentración de PCR es más elevada en las mujeres y las correlaciones entre el IMC y la concentración de PCR son más fuertes que en los varones38,39. Ford30 realizó observaciones similares en adolescentes de Estados Unidos. Así, en el NHANES 1999-2000, se informó que las mujeres de 16-19 años de edad tuvieron mayores concentraciones de PCR que los varones del mismo grupo de edad. Por otra parte, en una muestra representativa de los jóvenes en la provincia de Quebec, Canadá, Lambert et al40 encontraron que las concentraciones de PCR fueron superiores en las mujeres de 9-16 años de edad que en los varones de la misma edad.

Estas variaciones en la concentración de PCR asociadas al IMC y sexo entre los diferentes grupos étnicos y de sujetos de una misma etnia viviendo en países con diferentes tiempos de exposición a los estilos de vida occidental y marcadas diferencias socioeconómicas respaldan nuestra hipótesis de que algunas poblaciones y algunas clases sociales pueden tener una predisposición especial a la resistencia a la insulina, la inflamación de bajo grado y mayor riesgo cardiovascular, hipótesis que puede tener importantes implicaciones no sólo en los criterios diagnósticos utilizados para definir entidades como el SM y la prediabetes, sino también en las conductas de prevención y en los enfoques terapéuticos3,18 (figura 1).

Fig. 1. Desnutrición materna y programación fetal que se asocia a mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta.

Recientemente realizamos un análisis de los resultados publicados de tres importantes estudios dirigidos a determinar la eficacia de los cambios terapéuticos de los hábitos de vida y el uso de metformina en la prevención de la progresión de prediabetes a DM2 en sujetos con glucemia en ayunas alterada o con respuesta alterada a la sobrecarga de glucosa, en tres poblaciones con diferencias étnicas y socioeconómicas41. El Estudio Finlandés de Prevención de la Diabetes incluyó a 522 participantes; el grupo de intervención (n = 257) recibió asesoramiento nutricional individualizado encaminado a reducir el peso, la ingesta total de grasa y grasa saturada y aumentar el consumo de fibra vegetal y la actividad física. La duración media del seguimiento fue de 3,2 años42. El Programa de Prevención de Diabetes en Estados Unidos es un estudio doble ciego y controlado con placebo que incluyó a 3.234 pacientes estadounidenses. La duración promedio de seguimiento fue de 2,8 años43. El Programa de Prevención de la Diabetes en India no fue un estudio ciego controlado con placebo, pero los investigadores principales fueron cegados a los resultados. La media de seguimiento fue de 30 meses44. El promedio de edad de los prediabéticos finlandeses fue 55 años; el de los estadounidenses, 50 años, y el de los indios, 45 años. Los finlandeses tuvieron medias de IMC = 31, perímetro abdominal de 101 cm y glucosa en ayunas de 110 mg/dl, que a las 2 h poscarga subió a 159 mg/dl; los estadounidenses tuvieron medias de IMC = 34, perímetro abdominal de 105 cm y glucosa en ayunas de 106 mg/dl, que a las 2 h poscarga subió a 165 mg/dl; los indios tuvieron medias de IMC = 25, perímetro abdominal de 90 cm y glucosa en ayunas de 98 mg/dl, que a las 2 h poscarga subió a 153 mg/dl. La tasa de progresión de intolerancia a la glucosa a DM franca fue muy elevada en los indios, con una incidencia del 18,3% anual; en los finlandeses fue del 6% anual y en los estadounidenses, el 11% anual. La metformina en dosis más bajas (500 mg/día) fue mucho más eficaz en la reducción de la tasa de progresión de intolerancia a la glucosa a DM franca en la población de indios (14,5%) que en la estadounidense (7,2%), en la que la dosis utilizada fue de 1.700 mg/ día. Esta diferencia también se refleja en el menor número de pacientes que es necesario tratar para evitar un nuevo caso de DM, que fue de 6,9 en el Programa de Prevención de la Diabetes en India mientras en el Programa de Prevención de Diabetes en Estados Unidos fue 13,9.

Estas observaciones son un buen ejemplo de cómo las diferencias socioeconómicas que existen entre el primer mundo y el mundo subdesarrollado se reflejan también en diferencias epigéneticas no bien definidas que determinan un comportamiento biológico adaptativo diferente. Además, estos resultados respaldan la propuesta3 de que no necesariamente son válidos los criterios diagnósticos, las medidas preventivas y las intervenciones terapéuticas recomendadas por los consensos alcanzados por organismos académicos del mundo desarrollado, con base en resultados de investigaciones realizadas en poblaciones que tienen características socioeconómicas diferentes de las de los países subdesarrollados. La realización de estudios que identifiquen el peso específico de cada uno de los factores de riesgo y evalúen el impacto de medidas de prevención e intervención terapéutica en las condiciones propias de las poblaciones del tercer mundo es una obligación de todos los actores involucrados con la salud pública, es decir ministerios, universidades, sociedades científicas e institutos de investigación.

Es fundamental para Iberoamérica la realización de ensayos clínicos bien diseñados para evaluar la eficacia de intervenciones dirigidas a la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas. Estudios de este tipo deben ser de preferencia coordinados y financiados por los sistemas nacionales de ciencia y tecnología y tener independencia de cualquier conflicto de intereses comerciales y deben mostrar un impacto en la práctica médica y en las políticas de salud publica.

Además, la reciente migración masiva de ciudadanos iberoamericanos a España, con la consecuente adopción de estilos de vida diferentes de los que tenían en sus países de origen, puede implicar que haya un grupo poblacional en alto riesgo de contraer obesidad abdominal, SM, DM2 y ECV, situación que demanda un control epidemiológico estricto por parte del sistema de salud en España.

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Correspondencia: Dr. P. López-Jaramillo.

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