INTRODUCCION

Los pacientes con insuficiencia mitral (IM) severa deben ser operados cuando presentan síntomas o, en ausencia de éstos, cuando tienen datos objetivos de disfunción ventricular izquierda1. Sin embargo, algunos autores propugnan una intervención precoz en enfermos sin síntomas ni disfunción ventricular, siempre que se pueda corregir la IM con cirugía reparadora2.

Antes de instaurar esta norma es necesario que se cumplan varios requisitos: a) riesgo operatorio bajo en los pacientes poco sintomáticos y con función ventricular normal; b) identificación precisa de las válvulas que pueden ser reparadas con éxito, y c) disponibilidad de cirujanos capaces de realizar el procedimiento. Este estudio tiene por objeto analizar bajo este prisma nuestra experiencia más reciente con la cirugía reparadora de la válvula mitral regurgitante.

MÉTODOS

Se ha incluido de forma prospectiva a los pacientes consecutivos remitidos al Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Virgen de las Nieves de Granada durante los años 2002-2004, con insuficiencia mitral severa e indicación de tratamiento quirúrgico (n = 148). Se excluyó a los pacientes con más de 80 años (n = 1), los que precisaron cirugía emergente (n = 4), los operados en fase activa de endocarditis infecciosa (n = 2) y los que tenían comorbilidad severa (n = 1). La toma de decisión acerca del procedimiento operatorio (reparación frente a sustitución) se hizo de forma secuencial: a) valoración ecocardiográfica de las posibilidades de reparación; b) en caso positivo, información al paciente de las ventajas e inconvenientes de ambos procedimientos; c) incorporación de la opinión del paciente al proceso, y d) decisión final del cirujano, una vez tenido en cuenta todo lo anterior y examinada la válvula en el campo operatorio.

Antes de la operación se realizó un ecocardiograma transtorácico y transesofágico para valorar la etiología y la anatomía precisa de la lesión valvular mitral (examen de velos, anillo mitral y anatomía del aparato subvalvular) y recomendar su reparación en función de las características valvulares.

Se realizó un estudio intraoperatorio tras la cirugía para valorar el resultado y hacer las recomendaciones pertinentes. Se recogieron todos los eventos postoperatorios significativos y, tras el alta, se planeó un estrecho seguimiento clínico y ecocardiográfico. La obtención de buen resultado fue definida como la supervivencia del paciente, sin prótesis, con una válvula continente (o con regurgitación no superior a 1/4) y sin incidencia de complicación mayor como endocarditis o accidente cerebrovascular. Los cálculos estadísticos se realizaron con el paquete SPSS 11.0®.

RESULTADOS

Se realizó reparación valvular en 81 pacientes de los 148 intervenidos por regurgitación mitral severa. Sus principales características están recogidas en la tabla 1. Cabe resaltar el predominio de varones, la tasa relativamente elevada de fibrilación auricular, la presencia de 10 pacientes asintomáticos, el predominio de enfermedad mixoide como causa de la IM y una fracción de eyección media por encima del 60%. El velo posterior fue el más frecuentemente afectado (54% de pacientes con prolapso aislado de velo posterior; 14%, anterior y 32%, ambos velos). El porcentaje total de afección de velos y segmentos se describe en la tabla 2.

La técnica más usada fue la resección cuadrangular (65%), generalmente asociada con implantación de hemianillo y realización de una sliding plastia. La implantación aislada de anillo y la técnica de Alfieri se realizaron, respectivamente, en el 18,8 y el 14,5% de los casos. En ocasiones se utilizaron otros procedimientos, como transposición de cuerdas, descalcificación anular, comisuroplastia, etc. En 7 enfermos se realizó anuloplastia tricúspide de De Vega y en otros 7 se asoció revascularización miocárdica. Se obtuvo un buen resultado intraoperatorio en el 89% de los casos. Un paciente quedó con una insuficiencia mitral significativa, 2 con estenosis moderada y en 5 se implantó finalmente una prótesis. Se detectó un movimiento sistólico anterior de la válvula mitral en 7 enfermos; el problema se resolvió al controlar la hemodinámica en 4, mientras que en los otros 3 fue necesario modificar la plastia.

La mortalidad operatoria fue de 6 pacientes (7,4%) en el grupo global y del 3,5% en el subgrupo mixoide. En el prolapso aislado de velo posterior hubo un solo fallecimiento, que correspondió a un paciente de muy alto riesgo (obesidad mórbida, intervención en situación de insuficiencia cardiaca). Los factores asociados con la mortalidad del análisis bivariable se usaron para un análisis de regresión logística (tabla 3), de interpretación limitada dado el reducido número de eventos y que explica los amplios intervalos de confianza. Resultaron factores independientes la diabetes, el grado de Parsonnet y euroESCORE, y limítrofe el grado funcional NYHA. En el seguimiento (30 ± 8 meses, mediana, 31 meses [6 meses-3,5 años]), falleció un paciente con disfunción ventricular isquémica severa por insuficiencia cardiaca refractaria. Otras complicaciones postoperatorias y en el seguimiento se describen en la tabla 4. La exploración ecocardiográfica detectó IM ≥ 2/4 en 11 pacientes, en 2 de los cuales se decidió realizar una sustitución protésica. La mayoría de estos pacientes pertenecían a la etiología isquémica (75% de regurgitación ≥ 2/4) y al prolapso de ambos velos. Sólo un paciente con prolapso aislado de velo posterior presentó en el seguimiento una regurgitación de grado 2/4. En un enfermo, a pesar de que la IM era ligera, se detectó anemia hemolítica, compensada con el tratamiento.

La tasa de buen resultado fue más elevada en la enfermedad mixoide (78%) que en el heterogéneo grupo restante (48%; p = 0,023). En el grupo de degeneración mixoide, el éxito fue mayor cuando el prolapso era exclusivamente del velo posterior (el 85 frente al 70% cuando estaban implicados ambos velos; p = 0,03).

DISCUSION

Las indicaciones de cirugía reparadora, surgidas en ámbitos de gran desarrollo científico-técnico3-5, pueden ser aplicables en nuestro medio, pero con ciertas reservas. La probabilidad de obtener un buen resultado es elevada cuando la afectación mixoide se limita al velo posterior; disminuye, sin embargo, cuando está afectado también el anterior. En consecuencia, nos parece lícito aconsejar en nuestro medio esta cirugía a pacientes con IM severa, aunque estén asintomáticos y tengan una buena función ventricular, si la degeneración afecta de forma aislada al velo posterior. Más dudosa es esta indicación precoz cuando el examen ecocardiográfico revela que la degeneración alcanza también el velo anterior. En este caso hay una posibilidad cierta de que el paciente necesite, tarde o temprano, una prótesis. En nuestras manos, los resultados fueron todavía menos efectivos en el heterogéneo subgrupo de enfermedad no mixoide. En esta cohorte predominaba la etiología isquémica, cuyos problemas son muy distintos de los de la degeneración mixoide6; queda un largo camino por recorrer antes de alcanzar la suficiencia en el tratamiento de esta compleja enfermedad.

La recidiva de IM ≥ 2/4 es el talón de Aquiles de la cirugía reparadora. Cuando se realiza un seguimiento ecocardiográfico de las válvulas degenerativas reparadas, se informa de una tasa anual acumulativa del 8,3%7. Esta cifra no es sorprendente, habida cuenta de la permanente alteración celular, genéticamente determinada, que caracteriza a esta enfermedad8. Nuestra tasa en la enfermedad mixoide fue del 9%, cifra similar a la referida3.

Aunque no hay estudios aleatorizados, se acepta la superioridad de la reparación sobre la sustitución valvular en lo que se refiere a mortalidad operatoria, preservación de la función ventricular izquierda y supervivencia tardía. La cirugía reparadora tiene el atractivo añadido de que se puede prescindir del tratamiento anticoagulante oral crónico en los pacientes con ritmo sinusal estable. Ahora bien, todo esto necesita una selección adecuada de los pacientes9, ya que hay circunstancias concretas en las que razones clínicas y/o anatómicas aconsejan, como medida más apropiada, la implantación directa de una prótesis10.

El análisis de esta serie aporta una visión crítica de los resultados obtenidos con la cirugía de reparación de la IM en nuestro centro. Las enseñanzas derivadas, aunque iniciales, son producto de una realidad concreta que no puede ser suplantada por la adopción mimética de lo que es la norma en otras instituciones.

Este trabajo forma parte de un proyecto más amplio sobre la regurgitación mitral, financiado con una beca del Instituto de Salud Carlos III, Fondo de Investigación Sanitaria, n.o de expediente 01/1283.

Correspondencia: Dr. R. García Orta.

Sabina, 7. Los Llanos. 18193 Monachil. Granada. España.

Correo electrónico: eduroc@telefonica.net 

Recibido el 19 de julio de 2005.

Aceptado para su publicación el 17 de enero de 2006.