En recientes estudios se ha puesto de manifiesto que la capacidad aeróbica y la fuerza muscular son potentes predictores de morbilidad y mortalidad por causa cardiovascular y por todas las causas, tanto en varones1-3 como en mujeres2-5. El papel de una baja forma física como factor de riesgo cardiovascular supera incluso al de otros factores bien establecidos, como la dislipidemia, la hipertensión o la obesidad6.

Aunque las manifestaciones clínicas indicativas de enfermedad cardiovascular aterosclerótica suelen aparecer en la edad adulta, en la actualidad su inicio patogénico se establece en la infancia o la adolescencia7,8 e incluso se han identificado factores de riesgo cardiovascular en estas edades9-12. Algunos de ellos pueden llegar a predecir la morbimortalidad futura, como es el caso del sobrepeso infantil13. El estudio de dichos factores durante la etapa crucial de la adolescencia resulta, por tanto, determinante para el diagnóstico y la prevención de las condiciones asociadas a la enfermedad cardiovascular en el adulto. En este sentido, en diversos estudios transversales se ha demostrado la relación entre el nivel de forma física y otros factores de riesgo cardiovascular durante la infancia y la adolescencia14-16. Del mismo modo, en importantes estudios longitudinales se ha constatado que el nivel de condición física que se posee en la vida adulta, así como la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular convencionales (hipercolesterolemia, hipertensión, etc.), está condicionado por el nivel de forma física que se tiene en la infancia o la adolescencia17-21. En consecuencia, para valorar el riesgo cardiovascular futuro de la forma más precoz posible, dicha evaluación debe comenzar necesariamente en la infancia o la adolescencia. Por otro lado, para una correcta valoración del nivel de forma física bajo una perspectiva clínica es necesario disponer de valores de referencia actualizados de la población de estudio. El objeto del presente trabajo es precisamente establecer los valores de normativos de condición física de los adolescentes españoles.

SUJETOS Y MÉTODO

Sujetos y diseño experimental

El presente trabajo forma parte del Estudio AVENA (Alimentación y Valoración del Estado Nutricional en Adolescentes), cuya metodología completa ha sido publicada con anterioridad22. Se trata de un estudio multicéntrico realizado en adolescentes de entre 13 y 18,5 años de edad. Con objeto de abarcar la heterogeneidad de la población, el estudio se realizó tanto en centros públicos como privados de enseñanza secundaria o formación profesional.

El muestreo fue polietápico, aleatorizado y estratificado según la procedencia (Granada, Madrid, Santander, Zaragoza y Murcia), las condiciones socioeconómicas (según la localización del centro educativo, información aportada por las diferentes consejerías de educación autonómicas), el sexo y la edad. Se establecieron los siguientes criterios de exclusión: diagnóstico clínico de diabetes, embarazo, uso de alcohol o drogas y, en general, presencia de enfermedades no relacionadas directamente con la nutrición. La exclusión efectiva del estudio se aplicó a posteriori, sin conocimiento por parte de los alumnos, para evitar situaciones no deseadas.

Para la determinación del tamaño total de la muestra se tomó el parámetro de mayor varianza en la población, para lo que se utilizaron los datos publicados en la bibliografía cuando se planeó el estudio23, es decir, el índice de masa corporal (IMC). El muestreo estuvo determinado por esta dispersión. El nivel de confianza es del 95% con un error ± 0,25. Se calculó un número de 2.100 sujetos para el estudio completo. El número total se distribuyó igualmente por ciudades y de manera proporcional por sexo y grupos de edad (13, 14, 15, 16 y 17-18,5 años). La muestra se sobredimensionó para prevenir pérdidas de información. Se ajustó finalmente con un factor de ponderación para equilibrar la muestra según la distribución de la población española y garantizar la representación real de cada uno de los grupos definidos por los dos factores mencionados (Fuente: Instituto Nacional de Estadística). Una vez eliminados los sujetos que no cumplían los criterios de inclusión en el estudio, el número final fue 2.859 (1.357 varones y 1.502 mujeres).

El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki (revisión de Hong-Kong, septiembre de 1989) y de acuerdo con las recomendaciones de Buena Práctica Clínica de la CEE (documento 111/3976/88 de julio de 1990) y la normativa legal vigente española que regula la investigación clínica en humanos (Real Decreto 561/1993 sobre ensayos clínicos). El estudio ha sido sometido a valoración y ha obtenido la aprobación de los comités de ética del Consejo Superior de Investigaciones Científicas y del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander, España).

Evaluación de la condición física

Antes del estudio se realizaron talleres de entrenamiento de los investigadores involucrados en el proyecto para la estandarización, validación y estudio de la fiabilidad de la medida24. Seis pruebas integradas dentro de la batería EUROFIT25, validada y estandarizada por el Consejo de Europa, fueron aplicadas en el orden que se indica:

1. Flexión de tronco adelante en posición sedente. Con el sujeto sentado en el suelo y valiéndose de un soporte estandarizado26 se determinó la máxima distancia alcanzada con la punta de los dedos mediante la flexión anterior del tronco. Test indicativo de la amplitud de movimiento o flexibilidad.

2. Dinamometría manual. Mediante el empleo de un dinamómetro digital Takei TKK 5101 (rango, 5-100 kg) se valoró la fuerza de prensión manual máxima en ambas manos.

3. Salto de longitud con pies juntos y sin impulso. Se registró la máxima distancia horizontal alcanzada. Esta prueba evalúa la fuerza explosiva de las extremidades inferiores.

4. Suspensión con flexión de brazos. Se utilizó un test estandarizado para valorar el máximo tiempo de suspensión en una barra fija. Esta prueba estima la fuerza-resistencia del tren superior.

5. Carrera de ida y vuelta: 4 x 10 m. Con esta prueba se evaluó de manera integrada la velocidad de desplazamiento y la coordinación. Para ello el sujeto hacía 4 carreras de ida y vuelta a la máxima velocidad posible entre 2 líneas separadas 10 m. En cada extremo depositaba y recogía un objeto (esponja) situado en el suelo y junto a la línea.

6. Test de Course-Navette. Esta prueba evalúa la capacidad aeróbica máxima a partir de un test de campo indirecto-incremental-máximo de ida y vuelta de 20 m27, utilizando las ecuaciones propuestas por Léger et al28 para estimar el consumo máximo de oxígeno (VO2máx). La fiabilidad y validez de este test para predecir el VO2máx en niños y adolescentes han sido suficientemente demostradas28-30. Para obtener de un modo fácil y rápido el VO2máx a partir del resultado obtenido en el Course-Navette es suficiente con introducir la edad (E) y la velocidad final (V = 8 + 0,5 x último estadio completado) en la siguiente fórmula (r = 0,7; para niños/as-adolescentes de 8 a 19 años)28:

VO2máx = 31,025 + 3,238V ­-- 3,248E + 0,1536VE

Análisis estadístico

En las tablas de valores de referencia y curvas de percentiles se realizó un proceso de suavizado de los percentiles mediante la aplicación del método LMS (Latent Moderated Structural)31, para el cual se utilizó el programa LMS versión 1.16 diseñado por Huiqi Pan (Institute of Child Health, 1998-2002). En una segunda fase del análisis, la muestra total fue dividida en: grupo con capacidad aeróbica indicativa de riesgo cardiovascular futuro y grupo formado por el resto de adolescentes. Para el análisis inferencial, destinado a detectar diferencias entre ambos grupos, se utilizó el test no paramétrico de Mann-Whitney, tras constatar previamente la no normalidad de las variables de estudio. Todo el análisis estadístico se desarrolló con el paquete estadístico SPSS v12.0.1 para Windows XP.

RESULTADOS

En las tablas 1-6 se muestran los valores de referencia de la condición física de los adolescentes españoles, clasificados por edad y sexo, y expresados en percentiles suavizados del 10 al 100. En la figura 1 a y b se observan las curvas de los percentiles (P5, P25, P50, P75, P95), para ambos sexos y en función de la edad, de los diferentes tests de condición física. En ellas se aprecia claramente una mayor aptitud física por parte de los adolescentes varones, a excepción del test de flexibilidad, en el que las mujeres mostraron un mejor rendimiento. De ambas figuras se desprende que, en general, entre los varones hay una mayor heterogeneidad que entre las mujeres en términos de aptitud física. Por otro lado, se aprecia una tendencia hacia un incremento del nivel de condición física en los varones conforme aumenta la edad, y hacia la estabilidad o un ligero aumento en el caso de las mujeres. En la figura 1b podemos observar que el rango del percentil 5 para los varones es de 2,0-3,3 y para las mujeres de 1,4-1,9, correspondiente al resultado alcanzado en el test de Course-Navette.

Fig. 1a. Curvas de percentiles (de abajo arriba: P5, P25, P50, P75, P95) de 3 tests para evaluar diferentes manifestaciones de la fuerza muscular. El proceso de suavizado de percentiles se realizó mediante el método LMS.

Fig. 1b. Curvas de percentiles (de abajo arriba: P5, P25, P50, P75, P95) de 3 tests que evalúan diferentes cualidades físicas. El proceso de suavizado de percentiles se realizó mediante el método LMS.

En la figura 2 se muestra el porcentaje de adolescentes españoles que posee riesgo cardiovascular futuro según su capacidad aeróbica actual, para lo que se utiliza el umbral de VO2máx indicativo de salud cardiovascular propuesto por la bibliografía32. Como se aprecia, este porcentaje supera el 17%, tanto en varones como en mujeres. Si se analiza el rendimiento mostrado por este grupo de adolescentes en el resto de tests estudiados, se observa que el grupo de adolescentes cuya capacidad aeróbica es indicativa de riesgo cardiovascular futuro posee también un peor rendimiento en las demás cualidades físicas (fuerza, velocidad/agilidad y flexibilidad), con diferencias significativas en todos los tests utilizados (p ≤ 0,001) excepto en la dinamometría manual en las mujeres y la flexibilidad en los varones (p ≥ 0,05) (fig. 3).

Fig. 2. Porcentajes de adolescentes con riesgo cardiovascular asociado a baja capacidad aeróbica, utilizando los puntos de corte propuestos en la bibliografía32. El umbral de riesgo cardiovascular para los adolescentes varones corresponde a un VO2máx de 42 ml/kg/min y para las mujeres a un VO2máx de 35 ml/kg/min de 14 años en adelante y de 38 ml/kg/min para las menores.

Fig. 3. Diferencias entre el grupo con capacidad aeróbica indicativa de riesgo cardiovascular futuro y el grupo formado por el resto de adolescentes, en las diferentes cualidades físicas: fuerza muscular (dinamometría manual, suspensión en barra y salto de longitud), velocidad/agilidad y flexibilidad. ap ≤ 0,001. bp ≤ 0,05.

DISCUSIÓN

Antes de la exposición y discusión de los hallazgos de este trabajo es interesante definir y diferenciar algunos términos relacionados pero distintos que, en ocasiones, son utilizados erróneamente como sinónimos en la bibliografía. Estos conceptos son: actividad física, ejercicio físico y condición o forma física. En primer lugar, podemos afirmar que actividad física es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que requiere un cierto gasto energético. El ejercicio físico estaría incluido en el concepto de actividad física, diferenciándose de ésta principalmente por la sistematización con la que se practica. El ejercicio invisible sería, a su vez, parte integrante del ejercicio físico, nuevo concepto que incluye todas las tareas que, con mayor o menor grado de intencionalidad, realiza el adulto diariamente (limpiar, cocinar, subir las escaleras, ir a los sitios andando, etc.) y de forma más o menos sistemática. Por último, la forma física o condición física es un concepto que engloba todas las cualidades físicas de una persona y se puede afirmar que el estado de forma física es una medida integrada de todas las funciones y estructuras que intervienen en la realización de un esfuerzo físico33.

Valores de referencia

Conocer el nivel de condición física en la adolescencia de forma individualizada es importante para establecer el riesgo cardiovascular futuro de la persona17-21. Para que este dato pueda ser correctamente interpretado es preciso compararlo con los valores normativos de la población. En el presente trabajo se presentan los valores de referencia para la población adolescente española y se establecen los correspondientes percentiles estimados en función de la edad y el sexo. En términos poblacionales, poseer un nivel de condición física inferior al percentil 5 (fig. 1 a y b) es potencialmente patológico y sitúa al sujeto ante un certero riesgo cardiovascular futuro20,21. En este sentido, es necesario evaluar en estos sujetos la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Con objeto de facilitar la calificación de, por ejemplo, de 1 a 10 puntos, se presentan también los percentiles 10 al 100 (tablas 1-6). Esto permite realizar una clasificación intuitiva del sujeto utilizando una escala tipo Likert: forma física muy mala (X < P20), mala (P20 ≤ X < P40), media (P40 ≤ X < P60), buena (P60 ≤ X < P80) y muy buena (X ≥ P80).

Esto tiene particular interés cuando la evaluación se realiza en los medios sanitario y académico, que son ejes esenciales para una detección precoz y una actuación inmediata. Cuando se lleva a cabo esta actuación, la evolución en el carril de percentiles permite determinar con precisión y sensibilidad la influencia de este tipo de intervención en el nivel de forma física del individuo o del grupo. Igualmente, permite evaluar su deterioro por efecto de cualquier proceso patológico que afecte al sujeto. Por último, también facilitaría el diagnóstico y la detección, en cada persona, de las cualidades físicas más deterioradas susceptibles de ser mejoradas mediante ejercicio físico programado.

Comparación con la situación en otros países

Con el objeto de comparar la condición física de los adolescentes españoles con la presentada por otros países se han comparado nuestros resultados con los publicados en 16 estudios pertenecientes a 11 países. La fuerza (dinamometría manual) y la capacidad aeróbica (VO2máx) han sido las variables escogidas para este análisis por ser las cualidades de mayor interés cardiovascular. Para hacer comparables los resultados, en cada caso se realizó el análisis utilizando el mismo rango de edad, el mismo sexo y las mismas unidades de medida que las del estudio comparado. No obstante, la disparidad metodológica utilizada en los estudios obliga a interpretar de modo orientativo y aproximado las comparaciones realizadas.

La fuerza muscular se ha evaluado en 3 estudios realizados en Suecia34, Grecia35 y Estados Unidos17. Tras contrastar los resultados procedentes de estos estudios se puede afirmar que los adolescentes españoles presentan en su conjunto menor fuerza muscular que los del resto de países estudiados. Respecto a la capacidad aeróbica, se han revisado 15 trabajos de investigación realizados en los siguientes países: Países Bajos36, Bélgica37, Dinamarca14,16,20, Australia38, Grecia35, Suecia15, Portugal39, Arabia Saudí40, Japón41, China42 y Estados Unidos17,43,44. Los adolescentes españoles presentaban peor capacidad aeróbica que lo referido en 11 de los 15 estudios. Algunos de estos estudios han puesto de manifiesto un progresivo y alarmante deterioro en la capacidad aeróbica de los adolescentes respecto a lo que ocurría en décadas anteriores34,38,45, lo cual se atribuye principalmente al incremento del sedentarismo en las sociedades industrializadas38. Sin embargo, Eisenmann et al43 afirman que esta tendencia sólo se ha producido en el caso de las adolescentes ≥ 15 años. En cualquier caso, el declive de la capacidad aeróbica convierte al factor tiempo en una variable contaminante en la interpretación de resultados, dificultando la utilización de valores de referencia procedentes de estudios realizados en el pasado y poniendo en valor los resultados de nuestro estudio, dada su actualidad.

Capacidad aeróbica y riesgo cardiovascular asociado

Una cuestión clave es si la población adolescente española disfruta actualmente de una capacidad aeróbica (VO2máx) satisfactoria en términos de salud cardiovascular. No se dispone de datos para España, pero se pueden utilizar los que se recoge en la bibliografía científica como umbral cardiosaludable. Los puntos de corte propuestos por el grupo FITNESSGRAM del Cooper Institute32 parten de umbrales de riesgo cardiovascular bien establecidos para adultos; asimismo, se estima el ritmo de deterioro que se produce en el VO2máx a partir de la adolescencia según diferentes variables influyentes (porcentaje de masa grasa, edad y nivel de actividad física) y se calcula el límite inferior de VO2máx que supondría un riesgo cardiovascular futuro32. Sobre esta base, el umbral de salud cardiovascular estaría fijado en 42 ml/kg/min para toda la adolescencia en el caso de los varones, mientras que para las mujeres sería de 35 ml/kg/min a partir de los 14 años y de 38 ml/kg/min para edades inferiores. Según estos datos, la prevalencia de adolescentes con riesgo cardiovascular según su capacidad aeróbica (estimada a partir del test Course-Navette) está en torno al 17% para las mujeres y al 19% para los varones, es decir, casi la quinta parte de los adolescentes españoles, o lo que es lo mismo, 1 de cada 5 adolescentes, se encuentra en la actualidad en riesgo de presentar algún evento de índole cardiovascular cuando sea adulto. Obviamente, se trata de una alta prevalencia que requiere atención específica por parte de las autoridades políticas, sanitarias y educativas.

Por otro lado, el grupo de adolescentes cuya capacidad aeróbica es indicativa de riesgo cardiovascular futuro posee también un peor rendimiento en las demás cualidades físicas (fuerza, velocidad/agilidad y flexibilidad) (fig. 3). Especialmente en el caso de la fuerza muscular, ello es también indicativo de un peor estado de salud, pues en el adulto, la fuerza ha demostrado ser un potente predictor de mortalidad y esperanza de vida3,46 y, lo que es más importante, de expectativa de vida independiente47. En concreto, y para mejorar esta situación, es preciso implementar programas que mejoren el nivel de condición física de los adolescentes. La actividad física es una de las cuatro estrategias de prevención de enfermedades crónicas propuestas por la Organización Mundial de la Salud en el año 200248 y como tal debe ser introducida en la atención primaria en todo el mundo, según propone la Federación Mundial de Cardiología49.

Sin embargo, hay que indicar que no basta con aumentar el nivel de actividad pues, como se ha puesto de manifiesto en diversos estudios longitudinales17,19,20,36, el riesgo cardiovascular futuro está más condicionado por la forma física que se alcanza (especialmente fuerza y capacidad aeróbica) que por el nivel de actividad física que se realiza. Por último, es importante matizar que, aunque el nivel de condición física ha sido recientemente propuesto como un potente indicador del estado de salud para todas las edades, no se debe olvidar que factores clásicos de riesgo cardiovascular futuro, como las características antropométricas50, el perfil lipídico51 o la presión arterial52, resultan determinantes para la aparición de la enfermedad cardiovascular. Sobre esta base, los trabajos futuros deberán centrarse en dichos factores para adquirir un mayor conocimiento del estado de salud actual de los adolescentes españoles.

CONCLUSIONES

Se han establecido los valores de referencia en cuanto a condición física de la población adolescente española que permitirán evaluar e interpretar correctamente el nivel de forma física de cualquier adolescente. En concreto, el percentil 5 del test Course-Navette (capacidad aeróbica máxima) obtenido en el presente estudio para varones y mujeres (rangos: 2,0-3,3 y 1,4-1,9, respectivamente) es, en sí mismo, un indicador biológico por debajo del cual se puede considerar que el nivel de forma física es patológico. El estado de forma de los adolescentes españoles es peor que el de otros países y se estima que 1 de cada 5 adolescentes españoles posee un nivel de condición física indicativo de riesgo cardiovascular futuro. Si valoramos este aspecto y la importancia constatada de la forma física como factor de riesgo cardiovascular, es necesario diseñar programas de prevención que mejoren la condición física (especialmente fuerza y capacidad aeróbica) de nuestros adolescentes, para lo cual la implicación directa de los medios sanitario, educativo y político-administrativo es determinante.

AGRADECIMIENTOS

A Laura Barrios por su imprescindible ayuda en aspectos estadísticos. A todos los alumnos y profesores que participaron en este estudio de forma voluntaria y totalmente desinteresada, colaborando de esta forma al desarrollo del conocimiento científico acerca del estado de salud actual de los adolescentes españoles.

ANEXO. Investigadores participantes en el estudio AVENA (Alimentación y Valoración del Estado Nutricional de los Adolescentes).

Coordinadora: A. Marcos, Madrid.

Investigadores principales: M.J. Castillo, Granada (España); A. Marcos, Madrid (España), S. Zamora, Murcia (España); M. García Fuentes, Santander (España) y M. Bueno, Zaragoza (España).

Granada: M.J. Castillo, M.D. Cano, R. Sola (Bioquímica y hematología); A. Gutiérrez, J.L. Mesa, J.R. Ruiz, F.B. Ortega (Condición física); M. Delgado, P. Tercedor, P. Chillón (Actividad física); M. Martín, F. Carreño, G.V. Rodríguez, R. Castillo, F. Arellano (Colaboradores). Universidad de Granada. E-18071 Granada.

Madrid: A. Marcos, M. González-Gross, J. Wärnberg, S. Medina, F. Sánchez Muniz, E. Nova, A. Montero, B. de la Rosa, S. Gómez, S. Samartín, J. Romeo, R. Álvarez (Coordinación, Inmunología); A. Álvarez (Análisis citométrico); L. Barrios (Análisis Estadístico); A. Leyva, B. Payá (Evaluación psicológica); L. Martínez, E. Ramos, R. Ortiz, A. Urzanqui (Colaboradores). Instituto de Nutrición y Bromatología. Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). E-28040 Madrid.

Murcia: S. Zamora, M. Garaulet, F. Pérez-Llamas, J.C. Baraza, J.F. Marín, F. Pérez de Heredia, M.A. Fernández, C. González, R. García, C. Torralba, E. Donat, E. Morales, M.D. García, J.A. Martínez, J.J. Hernández, A. Asensio, F.J. Plaza, M.J. López (Análisis dietético). Departamento de Fisiología. Universidad de Murcia. E-30100 Murcia.

Santander: M. García Fuentes, D. González-Lamuño, P. de Rufino, R. Pérez-Prieto, D. Fernández, T. Amigo (Estudio genético). Departamento de Pediatría. Universidad de Cantabria. E- 19003 Santander.

Zaragoza: M. Bueno, L.A. Moreno, A. Sarriá, J.Fleta, G. Rodríguez, C.M. Gil, M.I. Mesana, J.A. Casajús, V. Blay, M.G. Blay (Evaluación antropométrica). Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. E-50009 Zaragoza.

Véase editorial en págs. 887-90

Financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS n.º 00/0015), Panrico S.A., fondos FEDER-FSE, Ministerio de Educación y Ciencia (AP2003-2128) y Consejo Superior de Deportes (Ref: 05/UPB32/01). F.B.O. es investigador científico en formación becado por el Consejo Superior de Deportes (Ref: 09/UPB31/03 y Ref: 13/UPB20/04).

*En el anexo se relacionan los investigadores particpantes en el estudio AVENA.

Correspondencia: Dr. F.B. Ortega Porcel.

Grupo EFFECTS-262. Departamento de Fisiología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. 18071 Granada. España.

Correo electrónico: ortegaf@ugr.es