TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS BASADA EN PRUEBAS: EL PAPEL DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN SECUNDARIA

En cardiología pediátrica, como en cualquier área de la medicina, nos enfrentamos cada día al desafío de proporcionar una asistencia sanitaria de calidad en escenarios que nos plantean dudas sobre los distintos aspectos de nuestra práctica clínica: el interés de un nuevo tratamiento, la importancia de una prueba diagnóstica diferente, los efectos perjudiciales de una intervención, el pronóstico de una entidad patológica, etc. Hemos intentado solucionar nuestras dudas, tradicionalmente, mediante consultas a libros, revistas y preguntando a colegas con mayor experiencia en el tema; pero esta forma de afrontar el problema presenta importantes limitaciones:

-­ Los libros de texto, por el retraso que condiciona el propio proceso editorial, en muchas ocasiones contienen información obsoleta en el momento de ser publicados, especialmente en relación con temas diagnóstico-terapéuticos (no tanto en relación con aspectos de fisiopatología o etiopatogenia); en otras ocasiones incluyen apreciaciones subjetivas, sin una base científica suficientemente probada.

­- El elevado número de revistas biomédicas existentes ofrece una información demasiado voluminosa, cuya consulta requeriría un tiempo del que no disponemos: en el momento actual se publican anualmente más de 2 millones de artículos en aproximadamente unas 20.000 revistas en el mundo y, a menudo, la calidad de los artículos que contienen es muy heterogénea, o existen errores metodológicos que comprometen los resultados o éstos son presentados de forma que limitan su correcta interpretación.

­- La práctica clínica ha consagrado el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no han probado su validez en estudios científicos; por ello, tanto nuestra experiencia como la opinión de los colegas pueden llevarnos a no tomar la mejor decisión.

Éste puede considerarse el modelo tradicional utilizado en la toma de decisiones. Debido a sus limitaciones ha surgido un nuevo paradigma: la toma de decisiones basada en pruebas, lo que entronca con el nuevo paradigma de pensamiento científico conocido como medicina basada en la evidencia (MBE), o medicina basada en pruebas, si se utiliza un término menos anglosajón1.

La MBE aporta un marco conceptual nuevo para la resolución de los problemas clínicos, pretendiendo acercar los datos de la investigación clínica a la práctica médica. Surge como un medio para que los sanitarios afrontemos mejor los retos de la medicina actual y que nos afectan muy de cerca, entre ellos la existencia de una enorme información científica y en continua evolución, la exigencia de ofrecer la máxima calidad asistencial, y la limitación de recursos destinados a la atención sanitaria2-4. La MBE consiste en el proceso de búsqueda sistemática de las mejores pruebas científicas publicadas en la literatura biomédica, la evaluación crítica y la aplicación de los hallazgos de la investigación en la toma de decisiones clínicas. Lo que variará es el grado de relación que los profesionales sanitarios quieran establecer con la MBE, y se plantean dos grados fundamentales1: 1) una activa, más costosa, como «productores de MBE» (apoyados en las enseñanzas del Evidence-Based Medicine Working Group, Colaboración Cochrane Iberoamericana, grupo CASP español, etc.), que es el nivel que sería deseable conseguir, y cuyo foro más internacional reside en colaborar en la realización de revisiones sistemáticas (RS) en la Colaboración Cochrane (CC), así como en la elaboración de guías de práctica clínica (GPC); 2) y otra más pasiva, menos costosa, como «consumidores de MBE», en donde el médico busca en las fuentes de información bibliográficas las pruebas científicas elaboradas por otros (principalmente mediante las denominadas fuentes de información secundaria), e intenta aplicarlas en su práctica, individualizando las circunstancias particulares de su paciente.

Así pues, la búsqueda eficiente de información biomédica es uno de los aspectos clave en la práctica de la toma de decisiones basada en el paradigma científico de la MBE. La toma de decisiones basada en pruebas se apoya en las mejores pruebas obtenidas de la revisión exhaustiva de las fuentes de información en biomedicina1,5,6. El médico ha dejado de ser un acumulador de información para convertirse en un buscador de fuentes de información, de forma que la MBE se plantea como una posible solución ante el exceso de información médica actual. El problema es tanto cuantitativo (es imposible acceder y revisar a fondo todo lo que se publica sobre un determinado tema) como cualitativo (es difícil analizar críticamente la evidencia científica existente y discernir la utilidad de lo nuevo en relación con el conocimiento previo). Desde un punto de vista didáctico, las fuentes de información bibliográfica se dividen en dos grandes grupos, según el paradigma de la MBE: fuentes de información secundarias (suelen llevar implícita la valoración crítica de los documentos) y fuentes de información primarias o «tradicionales» (si es necesario realizar la valoración crítica de los artículos, para analizar su validez científica, importancia clínica y aplicabilidad en la práctica)6 (tabla 1).

Para mejorar el cuidado de nuestros pacientes cardiológicos debemos basar nuestra práctica clínica en las mejores pruebas científicas y realizar la toma de decisiones basadas en la evidencia científica, sobre la base de los pasos que propone Muir Gray en su libro Evidence-based healthcare7: ¿este método de investigación es el mejor para contestar a nuestra pregunta clínica estructurada?, ¿esta investigación es de calidad científica adecuada?, ¿cuál es la importancia clínica de los efectos beneficiosos y perjudiciales encontrados?, ¿son los resultados de la investigación generalizables a la población general de la que se extrajo la muestra del estudio?, ¿son los resultados aplicables a nuestra población?, ¿son los resultados relevantes para mi paciente?

Las RS de la CC responden a todas las respuestas anteriores con criterios de calidad, lo que garantiza que sea una herramienta bibliográfica muy útil para fundamentar nuestra toma de decisiones basadas en las mejores pruebas científicas. La CC se considera el prototipo de fuente de información secundaria y uno de los recursos bibliográficos más importantes en términos de validez científica e importancia clínica. Como apreciamos en la tabla 1 las RS de la CC tienen como objetivo reunir y sintetizar de forma exhaustiva la información existente acerca de un problema clínico concreto, y ocupan un lugar intermedio y primordial entre el resto de las fuentes de información secundarias.

LA COLABORACIÓN COCHRANE Y LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS

La CC se autodefine como una organización internacional sin ánimo de lucro cuya misión es ayudar en la toma de decisiones en materia de salud proveyendo la mejor información disponible. El objetivo de la CC es analizar, mantener y divulgar las RS de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de ensayos clínicos (EC) controlados (y si no estuvieren disponibles EC, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes). Consisten básicamente en resúmenes bibliográficos, generalmente efectuados por más de una persona, siguiendo una metodología estructurada (al estar definida en diferentes etapas), explícita (ya que termina los diferentes tipos de diseños en cada una de las fases) y sistemática (en cuanto pretende acceder a toda la información disponible)8-10. La elaboración de una RS sigue una metodología bien definida8,11,12: definir el objetivo, identificar exhaustivamente la metodología de búsqueda de la información, seleccionar los datos con criterios de inclusión y exclusión definidos, valorar la calidad y validez de los estudios, sintetizar la información y analizar los resultados, extraer conclusiones basadas en los datos de la revisión. En definitiva, se trata de que este proceso sea exhaustivo, riguroso y lo más objetivo posible y, por tanto, reproducible (es decir, si fuese efectuado por otros autores, éstos idealmente obtendrían resultados equivalentes) y que lo diferencia de la revisión narrativa (o de autor)10 (tabla 2).

Las RS efectuadas según el método de la CC siguen un proceso de peer review bajo la supervisión de un equipo editorial (coordinador y varios editores), conforme a un protocolo consensuado previamente y con una estructura definida (tabla 3). En ocasiones, las RS permiten la extracción de conclusiones no sólo cualitativas sino cuantitativas: en estos casos se habla de metaanálisis (MA). El MA aplica procedimientos estadísticos que hacen posible la agrupación de resultados y la obtención de estimaciones numéricas globales13-15. Hay que tener en cuenta que el MA sólo se aplica cuando los estudios incluidos ofrecen resultados numéricos que clínica y estadísticamente tienen sentido combinados, porque manejan conceptos homogéneos16.

En esencia, pues, la CC se propone sintetizar y difundir información fiable en materia de salud. Se trata en realidad de un proyecto de gran envergadura que, a pesar de todas sus limitaciones, algún autor ha llegado a comparar al proyecto genoma17. De hecho, como en el citado proyecto, también aquí es necesaria la colaboración internacional de personas de diferente formación y su extensísimo ámbito y necesidad no hacen más que crecer, si tenemos en cuenta el incremento exponencial de la información biomédica.

Entre la declaración de los principios que guían su actuación, la CC establece los siguientes: edificar sobre el entusiasmo individual, el fomento de la colaboración, evitar los sesgos y la duplicación de esfuerzos, asegurar la puesta al día y dar el máximo acceso a su información. En los documentos más actuales emitidos por su equipo directivo, la CC expresa además su interés por dirigir sus esfuerzos por los temas que importan a la gente, por mantener e incrementar la calidad de sus informes, aceptando e incorporando críticas, y por asegurar la continuidad de sus objetivos.

Todo el trabajo y la información recopilados y sintetizados por la CC se plasma en la Cochrane Library: textos completos actualmente disponibles en internet. El desarrollo y la expansión de la CC coincidió con el avance y explosión de internet, de tal manera que sus bases de datos, inicialmente publicadas en CD, empezaron a estar disponibles en internet a partir de 1998. Este paso supuso un hito histórico, pues no sólo facilitaba el acceso potencial a mucha más gente (en estos primeros momentos previo pago), sino que sobre todo facilitaba la interactividad de los revisores con autores de estudios, lectores, etc. Más tarde, la posibilidad de acceso gratuito en diferentes países tras acuerdos institucionales ha facilitado aún más la expansión de esta información. En nuestro ámbito geográfico, la CC ha cobrado nuevo relieve desde que en 2003 un acuerdo con el Ministerio de Sanidad español permitió que pudiéramos disponer gratuitamente de todo su contenido mediante internet. La colaboración de la industria farmacéutica permitió además obtener los recursos para su traducción al castellano.

ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Y ESTADO ACTUAL DE LA COLABORACIÓN COCHRANE

Una visión esquemática de la organización de la CC se ofrece en la figura 1, de forma que alrededor del grupo director giran los siguientes elementos:

Fig. 1. Organigrama de la Colaboración Cochrane.

1. Un elemento fundamental de su organización radica en el establecimiento de grupos colaboradores de revisión (Collaborative Review Groups, CRG). En la CC cada revisor es miembro del CRG, que está formado por profesionales de distintas disciplinas que comparten un interés específico sobre un tema determinado. Estos CRG no coinciden necesariamente con las especialidades médicas tradicionales, sino que están dirigidos a problemas o conjuntos de afecciones específicas. Cada uno de ellos escoge periódicamente un comité editorial que actúa como peer review de las RS que se elaboran: este comité no sólo juzga, sino que apoya y ayuda en la elaboración, trata de evitar solapamientos y favorece el establecimiento de vínculos entre revisores de distintas áreas geográficas para potenciar su colaboración.

Los CRG son actualmente 50; de éstos, los que actualmente (Issue 2, 2005) cuentan con más revisiones están relacionados con la perineonatología, concretamente Cochrane Pregnancy and Childbirth (con 273 RS y 76 protocolos) y Cochrane Neonatal Group (con 198 RS y 61 protocolos), muy por delante del resto (tabla 4). Del conjunto de estos CRG, uno está específicamente dirigido a temas cardiológicos (Cochrane Heart Group: www.cochrane.org/cochrane/revabstract/VASCAAbstractIndex.htm) y hay otros grupos que se refieren a temas muy vinculados con esta especialidad como, por ejemplo, hipertensión (Cochrane Hypertension Group: www.cochrane.org/cochrane/revabstract/HTNAbstractIndex.htm) y enfermedades vasculares periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group: www.cochrane.org/cochrane/revabstract/PVDAbstractIndex.htm).

2. Para dinamizar y extender las actividades de la CC se ha constituido una serie de centros que cubren diferentes áreas geográficas y culturales. Hasta la actualidad, son 10 los centros activos: alemán, australiano, brasileño, canadiense, chino, danés, iberoamericano, italiano, nórdico y sudafricano. En nuestro entorno, el Centro Cochrane Iberoamericano se constituyó como ampliación de las funciones del Spanish Cochrane Centre que había nacido en 1997. Actualmente tiene su sede en el Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau y opera bajo la dirección de X. Bonfill. Una de sus tareas prioritarias es, además de la difusión de información, el soporte metodológico a los potenciales revisores y a grupos de clínicos o de investigadores. Procura entrenamiento y formación de revisores y ofrece, además, soporte a dos CRG coordinados en su área de influencia (Lung Cancer Group y Movement Disorders Group). Actúa también como coordinador en tareas de traducción de material de la CC y sobre todo de la edición en castellano de la Cochrane Library (Cochrane Library Plus) y la búsqueda manual en revistas científicas.

3. Con el fin de organizar la información, facilitar la coordinación entre grupos, y promover la investigación en otras áreas amplias, están definidos los llamados Ámbitos (fields) de actuación. En la actualidad son 10 y cada uno de ellos mantiene una web activa: Ámbito de cuidados de salud a los ancianos, Ámbito de promoción de la salud, Ámbito de rehabilitación y terapias relacionadas, Ámbito de salud de los ni&nt ilde;os y jóvenes, Ámbito de vacunas, Ámbito en atención primaria de salud, Ámbito en medicina complementaria, Red de cáncer, Red neurológica y Ámbito Cochrane farmacéutico (posible).

4. La síntesis rigurosa de la información sanitaria es siempre un reto. La CC entiende que la metodología de las RS no es un proceso completamente resuelto. Para ello se han establecido Grupos metodológicos, que son grupos de trabajo implicados en diversos aspectos metodológicos, desde la estadística al tratamiento de los sesgos, pasando por la síntesis de estudios diagnósticos: Efectos de placebo, Métodos estadísticos, Calidad de vida relacionada con la salud, Cribado y pruebas diagnósticas, Información de sesgos, Metaanálisis de datos de pacientes individuales, Metaanálisis prospectivo, Recuperación de información, Economía de la salud, Estudios empíricos, Informática, Métodos para la aplicabilidad y las recomendaciones, Estudios no aleatorizados, Entrenamiento y apoyo (posible), Investigación cualitativa (posible), Seguridad de drogas (posible).

5. La CC cuenta con una Red de consumidores en cuidados de salud. A través de ella trata de animar a cualquier usuario de la sanidad a expresar sus opiniones, necesidades y preocupaciones. Pretende contribuir a que el desarrollo de las RS se haga con un enfoque centrado en el paciente. Actualmente tiene miembros de 50 países y cuenta con un grupo coordinador internacional que trabaja básicamente a través de internet.

LAS BASES DE DATOS DE LA COCHRANE LIBRARY Y LA CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA

Éste es el conjunto de bases de datos consultables en internet que agrupa tanto a las principales fuentes como al producto de la investigación de la CC. Dispone de una web en internet que es el elemento más interesante de la CC, donde se materializa su labor y donde podemos tomar contacto y tener acceso a toda su información. He aquí un pequeño resumen de los contenidos de las principales bases incluidas (tabla 5):

1. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (The Cochrane Database Systematic Reviews [CDSR]): ésta es la base principal de la biblioteca, pues contiene el texto completo de las RS preparadas y actualizadas por los CRG de la CC. Se actualiza trimestralmente y tiene 2 secciones: Revisiones completas y Protocolos (estos últimos explican la metodología completa acordada a priori para la elaboración de las RS que están en fase de preparación).

En el Issue 2, 2005 de Cochrane Library, el grupo de la Cochrane Heart Group tenía publicado un total de 44 RS y 59 protocolos. De las 44 RS, 6 se pueden encuadrar en el contexto de la cardiología pediátrica18-23, si bien algunos estudios no son exclusivamente en niños, sino que incluyen a pacientes de edades mixtas (niños y adultos)18,19,22,23.

En el Issue 2, 2005 de Cochrane Library, el grupo de la Cochrane Hypertension Group tenía publicado un total de 9 RS y 29 protocolos. De las 9 RS, ninguno se pudo encuadrar en el contexto de la cardiología pediátrica.

En el Issue 2, 2005 de Cochrane Library, el grupo de la Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group tenía publicado un total de 42 RS y 27 protocolos. De las 42 RS, sólo 1 puede encuadrarse en el contexto de la cardiología pediátrica24.

Además, cabe destacar las RS sobre cardiología neonatal detectadas en el grupo de la Cochrane Neonatal Group que, en el Issue 2, 2005 de Cochrane Library tenía publicado un total de 198 RS y 61 protocolos. De las 198 RS, 13 pueden encuadrarse en el contexto de la cardiología pediátrica25-37, con 2 subapartados de interés: tratamiento del conducto arterioso persistente25-32 y tratamiento de la hipotensión arterial del prematuro33-36.

En la tabla 6 se esquematizan las RS de la CC sobre cardiología pediátrica detectadas en los distintos CRG, con las características de los estudios incluidos, los resultados principales y los comentarios sobre la aplicabilidad.

En el estudio bibliométrico global que hemos efectuado previamente en la Cochrane Neonatal Group se constata la presencia de áreas temáticas muy estudiadas (respiratorio y gastroenterología-nutrición) y pocas RS en otras áreas también prevalentes en la práctica clínica neonatal (p. ej., cardiovascular, infecciosa y neurología), lo que ya hemos destacado en estudios previos38-41. Un aspecto de interés es que en casi todas las áreas de estudio de la CC se plantean RS sobre intervenciones terapéuticas y preventivas, y apenas existe alguna RS en relación con pruebas diagnósticas, lo que supone un reto para el futuro de la CC38-41.

Los resultados de los análisis bibliométricos de las RS de la CC deben tenerse en cuenta como orientación a la hora de plantear la investigación de futuras RS, tal como se aprecia en los Protocolos de la CC sobre cardiología pediátrica que están en marcha: «Corticosteroids for hypotension in preterm infants» e «Intravenous indomethacin for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants» en Cochrane Neonatal Group y «Antibiotics for brain abscesses in people with cyanotic congenital heart disease» en Cochrane Heart Group.

En el momento actual, y a partir de las RS sobre cardiología pediátrica en los distintos CRG de la CC, podemos realizar una adecuada toma de decisiones en el tratamiento del conducto arterioso persistente e hipotensión arterial del prematuro y en el tratamiento de los niños con enfermedad de Kawasaki (tabla 7). Las conclusiones de las restantes RS sobre cardiología pediátrica no son concluyentes: en las RS sobre la fiebre reumática por basarse en EC antiguos18 o de poca calidad19; en las RS sobre intervenciones en la obesidad infantil por la dificultad de generalizar los resultados basándose en la heterogeneidad de los EC20,21; y en las restantes áreas de estudio por no encontrar EC en población pediátrica22,23,37.

Únicamente 2 RS sobre cardiología han sido realizadas por autores españoles42,43, pero ninguna relacionada con la cardiología pediátrica.

2. Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad (The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness [DARE]): contiene resúmenes estructurados y referencias bibliográficas de RS (publicadas en la CC o en otras revistas biomédicas), críticamente valoradas por los revisores.

3. Base de Datos de Evaluación de Tecnología Sanitaria (Health Technology Assessment Database [HTA]): contiene resúmenes de distintas agencias de evaluación de tecnologías sanitarias; recoge informes completos así como proyectos en fase de elaboración. Se mantiene al día con la colaboración de la INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment).

4. Base de Datos de Evaluación Económica (NHS Economic Evaluation Database [NHS-EED]): contiene resúmenes de las evaluaciones económicas de los servicios sanitarios.

Las tres bases de datos anteriores (DARE, HTA, NSH-EED) también pueden consultarse en el York Centre for Reviews & Dissemination, con un buscador específico, en el que podemos encontrar artículos de interés en cardiología pediátrica más allá de la eficacia de las intervenciones sanitarias, y concretamente en relación con la efectividad y eficiencia44-50.

5. Registro Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]): es la principal base de datos de EC que existe en la actualidad, identificados en búsqueda informatizada (Medline, Embase, etc.), así como en búsqueda manual en las revistas y en la literatura «gris» (libros de ponencias y comunicaciones, tesis, etc.) que voluntarios en todo el mundo efectúan para la CC.

6. Base de Datos Cochrane de Metodologías (The Cochrane Review Methodology Database [CRMD]): contiene bibliografía de libros y artículos, resúmenes y referencias acerca de cuestiones metodológicas de la revisión crítica y síntesis de estudios, relevantes para resumir la evidencia en la atención sanitaria. Esta bibliografía se actualiza continuamente y en la actualidad contiene más de 6.000 citas.

7. About the Cochrane Collaboration: referencias bibliográficas sobre los conceptos y la metodología en los que se basa la CC, así como especificaciones de grupos y centros colaboradores en las diferentes partes del mundo.

LA COMPLEMENTARIEDAD DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tras el análisis bibliométrico de las áreas temáticas de estudio de la CC podemos concretar que, actualmente, existen pocas RS sobre cardiología pediátrica y en más de una tercera parte de ellas existe insuficiente evidencia científica para permitir una toma de decisiones basadas en pruebas38,39,41. Muchas intervenciones terapéuticas en cardiología pediátrica permanecen sin un soporte de evidencia científica, y actualmente sólo podemos realizar una adecuada toma de decisiones en la práctica clínica en el tratamiento del conducto arterioso persistente y la hipotensión arterial del prematuro, y en la enfermedad de Kawasaki (tabla 7). Detectamos importantes lagunas de estudio sobre temas cardiológicos de gran interés en pediatría: insuficiencia cardíaca, shock, arritmias, hipertensión, cardiopatías congénitas, etc.

Las GPC son una fuente de información secundaria complementaria a las RS y que incluso van más allá al reunir y sintetizar la información exhaustiva existente no acerca de un problema clínico concreto (como la RS), sino de un proceso clínico completo51,52. Las GPC son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas concretas, y que contribuyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Son documentos elaborados por iniciativa de organismos sanitarios e instituciones oficiales, que nombran un equipo de trabajo (expertos en metodología, personal sanitario, gestores, representantes de los usuarios), y se basan en una amplia revisión y valoración crítica de la literatura médica sobre un problema sanitario concreto: en ocasiones utilizan las RS previamente elaboradas, pero en otras se deben elaborar ad hoc51-56.

Los criterios que debe cumplir una buena y eficaz GPC son52: a) asegurar que se maneja la evidencia correcta (información científico-técnica evaluada y contrastada); b) tener en cuenta las condiciones de uso más frecuentes en la práctica clínica (para que una GPC sea efectiva debe ser percibida por los médicos como algo de relevancia local, no sólo internacional); c) considerar los factores que influyen en la adopción de nuevas tecnologías.

Existen 3 métodos para el desarrollo de una GPC (la opinión de los expertos, los métodos de consenso y los métodos basados en la evidencia), aunque lo mejor es la combinación de los 3 métodos52. No debe olvidarse que el modelo de desarrollo más deseable de una GPC es un procedimiento basado en la evidencia, al que se suman métodos de consenso, y en el que los expertos desempeñan un papel importante.

La estructura de una GPC es la siguiente: introducción y justificación de la GPC, informe de la RS (a veces en una sección separada, según su extensión), descripción detallada de la discusión y recomendaciones iniciales «basadas en la evidencia», informe sobre la respuesta de los profesionales (respuesta piloto), recomendaciones finales y pilotadas (contenido principal de la guía).

El desarrollo de una GPC puede ser beneficioso para los pacientes, los médicos, los gestores y los políticos, con una disminución de la iatrogenia, una mejora de la eficiencia, unas actuaciones médicas basadas en la racionalidad científica que puedan servir de defensa frente a las reclamaciones legales, una facilitación en la toma de decisiones, etc. Si bien es difícil encerrar la variabilidad clínica en esquemáticos algoritmos de decisiones, cada vez nos acercamos más a un convencimiento clave: la variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica. El objetivo de una GPC nunca debe ser imponer criterios, y es difícil aceptar que la suma de las incertidumbres individuales de los expertos puede desembocar en una propuesta final que satisfaga a todos. Una GPC debe ser, ante todo, un modelo de mesura, aunque esto no impida recomendar lo «evidentemente» recomendable y rechazar lo «evidentemente» rechazable.

Para aproximarnos a la realidad actual de las GPC en cardiología pediátrica realizamos una búsqueda en los principales centros de almacenamiento internacionales (National Guidelines Clearinghouse: www.guidelines.gov/index.asp y Canadian Medical Association Infobase: www.cma.ca/cpgs/index.asp) y nacionales (Guía Salud: www.guiasalud.es y Directorio de guías clínicas en español del portal Fisterra: www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp).

En los centros de almacenamiento internacionales encontramos algunas guías relacionadas con la cardiología pediátrica, relacionadas con la evaluación y el tratamiento cardiovascular de los pacientes57, realización de electrocardiograma58, ecocardiograma59 y procedimientos cardíacos invasivos60, implantación de marcapasos61, tratamiento del crecimiento en pacientes con cardiopatías congénitas62 y evaluación de la enfermedad de Kawasaki63.

En los centros de almacenamiento nacionales la información más validada procede de Guía Salud, pues el directorio de Fisterra considera como GPC a algunos documentos que en realidad sólo son protocolos. En cualquier caso, desde ambos directorios recuperamos textos sobre dislipemias, hipertensión, cardiopatía isquémica, etc., no aplicables a la población infantil. Guía Salud es un proyecto reciente cuyo objetivo es ofrecer un catálogo de GPC elaboradas y usadas por profesionales del Sistema Nacional de Salud español; en el momento actual (fecha de consulta: 16 de mayo de 2005) se han revisado un total de 322 documentos, de los que sólo 20 han cumplido los criterios estrictos de inclu sión como verdaderas guías; de ellos, sólo 3 corresponden a GPC relacionadas con la cardiología (2 de hipertensión arterial y una de hipercolesterolemia). A través del buscador de Revista Española de Cardiología y utilizando como palabra clave «guías clínicas», encontramos 10 documentos de interés publicados en esta revista que funciona como la publicación oficial de la Sociedad Española de Cardiología, algunas de utilidad en cardiología pediátrica64-67.

En la toma de decisiones existe una gran variabilidad entre médicos ante un mismo proceso y de un mismo médico ante pacientes diferentes aquejados del mismo proceso: esta incertidumbre en observaciones, percepciones, razonamientos, intervenciones y estilos de práctica se conoce como variabilidad en la práctica clínica. La variabilidad en la práctica clínica es inapropiada cuando existe importante evidencia científica, pero la variabilidad es esperable, e incluso deseable, cuando existe débil evidencia científica. Nos interesa buscar EC y RS (de ahí la importancia de la CC), pero también otras fuentes de información secundaria (GPC principalmente), así como estudios comparativos (benchmarking) que analicen variaciones en los resultados de unidades asistenciales que aplican distintas pautas de actuación68,69.

Correspondencia: Dr. J. González de Dios.

Prof. Manuel Sala, 6, 3.o A. 03003 Alicante. España.

Correo electrónico: gonzalez_jav@gva.es