El abciximab (ReoPro C7E3) es un anticuerpo quimérico de origen humano-murino que actúa bloqueando el complejo plaquetario de la glucoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa), por lo que inhibe su agregación. Unido a la heparina y aspirina, ha demostrado su eficacia para reducir el riesgo de complicaciones isquémicas de los pacientes en el entorno de la intervención coronaria percutánea (ICP)1. Entre sus efectos secundarios están los acontecimientos hemorrágicos y la trombocitopenia2-4.

Describimos el caso de un paciente que, después del tratamiento con abciximab, presentó una trombocitopenia severa y aguda (< 20.000 plaquetas/µl), en cuya patogenia posiblemente estaba implicada una púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) previamente diagnosticada que, sin embargo, no era evidente ni por la clínica ni por la analítica en ese momento.

CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años referido a nuestro hospital para completar revascularización coronaria. Quince días antes se le había realizado una angioplastia primaria sobre la descendente anterior media, con la utilización concomitante de abciximab en las dosis convencionales. En el procedimiento se advirtió la presencia de una lesión severa de 3 vasos, que no se consideró necesario dilatar en el momento agudo.

Dos semanas después del infarto agudo fue remitido a nuestro hospital. En ese momento la analítica revelaba: hemoglobina, 12,6 g/l; leucocitos, 4.100, y plaquetas 170.000/µl. Tras discutir las distintas opciones revascularizadoras, se optó por la ICP. El procedimiento se realizó por vía radial dilatándose la circunfleja en 2 zonas y la coronaria derecha (ambas con stent). Por tratarse de una angioplastia compleja se readministró abciximab (en bolo más infusión) de manera convencional, con buen resultado angiográfico final.

Inmediatamente tras la ICP presentó un sangrado persistente por el acceso radial, así como gingival ligero. En ese momento, reinterrogado el paciente, refirió que hacía 10 años le habían diagnosticado una PTI, aunque nunca había recibido tratamiento. Dicho diagnóstico se había realizado sobre la base de una trombocitopenia de grado moderado con una médula ósea compatible y la documentación de anticuerpos antiplaquetarios. La infusión de abciximab fue interrumpida en ese momento; a las 4 h presentó 4.000 plaquetas/µl, por lo que se suspendieron además la aspirina y el clopidogrel. En su evolución clínica se mantuvo asintomático, sin hemorragias importantes, y sólo presentó una equimosis en el antebrazo de la punción arterial.

El curso de la analítica se representa en la figura 1. Esquemáticamente, a partir del primer descenso plaquetario (4.000/µl), las cifras plaquetarias mostraron un perfil en dientes de sierra, con ascensos transitorios tras las transfusiones (hasta 60.000/µl) seguidos inmediatamente por descensos significativos en pocas horas. Es importante señalar que en las primeras 36 h, ante la pobre respuesta inicial, precisó 4 transfusiones plaquetarias (cada una constituida por 12 unidades obtenidas por aféresis). En las 48 h siguientes (días tercero y cuarto) precisó nuevas transfusiones en 3 ocasiones. Por fin, el quinto día post-ICP, tras documentar un nuevo descenso en el recuento plaquetario, se optó por una pauta de administración lenta de inmunoglobulina G (IgG) (30 g/día), hasta el noveno día, con lo que se obtuvo un incremento gradual de las plaquetas hasta su normalización, sin necesidad de nuevas transfusiones.

Fig. 1. Evolución en el recuento de plaquetas, en «dientes de sierra», durante la estancia hospitalaria. Cada cuadro abierto representa una determinación plaquetaria. Cada flecha abierta representa una transfusión de 6 unidades de plaquetas obtenidas por aféresis. Cada cuña sólida representa una transfusión de 5 unidades de plaquetas de pool. En total, el paciente recibió 72 unidades de plaquetas provenientes de 22 donantes diferentes.

DISCUSIÓN

La trombocitopenia severa y aguda se ha referido con una incidencia que oscila entre el 0,5-1,0% de los pacientes que reciben abciximab por primera vez5,6, y que es mayor (2,4%) cuando se trata de readministración del fármaco7-8.

Los mecanismos causantes no son bien conocidos; existen varias hipótesis que plantean la formación de anticuerpos frente al complejo del abciximab y receptor GP IIb-IIIa7, o una acción paradójica del fármaco que podría activar la agregación plaquetaria9. Dichos agregados serían posteriormente eliminados de la circulación.

El paciente que presentamos tiene como elementos predisponentes de la trombocitopenia severa la readministración del abciximab y la concomitancia de una PTI. La PTI es una enfermedad autoinmune que, en su forma crónica, puede asociarse a anticuerpos antiplaquetarios frente a diversas glucoproteínas, fundamentalmente la GP IIb/IIIa. En los casos que precisan tratamiento, éste suele realizarse mediante glucocorticoides y se reserva la esplenectomía para los más graves y refractarios. En estos pacientes se ha descrito que la utilización de IgG mejora el recuento plaquetario, bloqueando el sistema reticuloendotelial6. En cualquier caso, la transfusión plaquetaria sólo agrava el cuadro al estimular el mecanismo autoinmunitario.

La pobre respuesta terapéutica a la politransfusión de plaquetas durante los primeros 4 días, que en la

mayoría de los casos descritos mejora el recuento plaquetario en 24-48 h6, fue interpretada como posible manifestación de un mecanismo autoinmunitario exacerbado por la readministración de abciximab. El comportamiento hematológico después del tratamiento con IgG en una pauta lenta durante 4 días apoya también esta hipótesis. No podemos descartar, sin embargo, que la asociación con la PTI no tuviera un papel causal en el curso de esta complicación. En cualquier caso sería extraordinariamente difícil demostrar que la PTI no fuera causal o que el sustrato autoinmunitario no se activara ante los cambios conformacionales inducidos por la combinación entre el GP IIb/IIIa y el abciximab.

Consideramos, por tanto, que un antecedente de PTI, aun en presencia de un recuento plaquetario normal, debería representar una contraindicación formal para la administración de abciximab. En el caso de trombocitopenia severa, persistente a la transfusión de plaquetas, la posibilidad de una enfermedad crónica plaquetaria no diagnosticada (PTI crónica) debe considerarse. Consecuentemente, la infusión de IgG debe ser evaluada tempranamente; la pauta de administración lenta es, probablemente, la mejor opción.

Correspondencia: Dr. J. Goicolea.

Hospital do Meixoeiro.

Apdo. Oficial s/n. 36200 Vigo. Pontevedra. España.

Correo electrónico: javier.goicolea.ruigomez@sergas.es