El taponamiento cardíaco tras cirugía cardíaca es una complicación poco frecuente, pero con un riesgo elevado. Su incidencia oscila entre el 0,5 y el 5,8%1,2, y la mortalidad se cifra en un 18%2. La mayoría se presenta en la fase precoz y se desarrollan en las primeras horas o días del postoperatorio. El retraso en llegar a un diagnóstico correcto puede repercutir negativamente en su pronóstico2. En pacientes que comienzan tras la cirugía cardíaca con marcada hipotensión, refractaria a las medidas iniciales de expansión y soporte con catecolaminas, no resulta sencillo el diagnóstico diferencial entre la disfunción ventricular izquierda, la disfunción protésica, sepsis, taponamiento cardíaco o la hemorragia intratorácica, entre otros. La ecocardiografía transesofágica constituye un método rápido y muy eficaz en la valoración global de estos pacientes3. Por otra parte, la resonancia magnética nuclear (RMN) puede aportar información adicional a la obtenida por la ecocardiografía en el estudio de las masas auriculares4.

En este trabajo exponemos la experiencia conjunta de tres centros en la utilización de la ecocardiografía transesofágica en aquellos pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica y clínica después de un procedimiento de cirugía cardíaca. Sobre un total de 5 casos, cuatro presentaban compromiso auricular derecho, y en un caso el hematoma se establecía sobre la aurícula izquierda.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Mujer de 62 años de edad con antecedentes de fibrilación auricular crónica y cardiopatía polivalvular reumática con estenosis mitral severa, estenosis aórtica moderada e insuficiencia tricuspídea severa. Se procedió a recambio valvular mitroaórtico con prótesis de St. Jude 27 en posición mitral y 19 en aórtica, ampliación de raíz aórtica (técnica Manougian) y anuloplastia tricúspide Seguin 32. A las 24 h comienza con fiebre y en la analítica los leucocitos suben hasta 58.000 Ul. Con el diagnóstico de shock de probable origen séptico se solicitó estudio ecocardiográfico. El ecocardiograma transesofágico mostró una función ventricular izquierda preservada, prótesis mitral con área de 4 cm2, sin insuficiencia; prótesis aórtica con gradiente pico de 54 mmHg, sin insuficiencia; insuficiencia tricuspídea leve con presión arterial pulmonar sistólica de 40 mmHg. Se apreció un hematoma retroauricular derecho de 5 × 5 cm de diámetro que comprometía el llenado auricular derecho, así como presencia de autocontraste en la aurícula derecha. La paciente falleció a los 7 días de la intervención con el diagnóstico de fallo multiorgánico y shock séptico. En los hemocultivos se apreció crecimiento de Staphylococcus warneri en tres muestras distintas.

Caso 2

Mujer de 71 años de edad, obesa y con antecedentes de dislipemia, con episodios sincopales de repetición y disnea a grandes esfuerzos de 4 años de evolución. La ecocardiografía transtorácica mostró estenosis aórtica severa. Coronariografía con coronarias sin lesiones. Se le implantó una válvula Omnicarbon 25 en posición aórtica. A las 24 h la paciente presentó hipotensión a pesar del tratamiento inotrópico, y se le realizó un ecocardiograma transesofágico que mostró hipertrofia ventricular izquierda, con función normal; prótesis normofuncionante, con gradiente de 10 mmHg e imagen compatible con hematoma retroauricular derecho que compromete el flujo de entrada desde las cavas. Se le realizó cirugía de urgencias y se extraen abundantes coágulos del pericardio. Su evolución posterior resultó óptima, por lo que fue dada de alta sin complicaciones.

Caso 3

Varón de 70 años de edad, hipertenso y diagnosticado de insuficiencia mitral severa por prolapso mitral debido a rotura de cuerdas tendinosas, que es intervenido quirúrgicamente de recambio valvular mitral con una prótesis Carpentier n.o 29. Varias horas después de su llegada a la unidad de cuidados intensivos presenta disminución del gasto cardíaco que precisa de soporte inotrópico con dobutamina y adrenalina. Se le realizó ecocardiografía transesofágica en la que se observa imagen de densidad heterogénea extrínseca a la aurícula izquierda que colapsa casi por completo la cavidad auricular (fig. 1), en presencia de buena función ventricular izquierda y una prótesis mitral normofuncionante. Asimismo, se decide la realización de RMN en la que se observa el hematoma auricular (figs. 2A y B) tanto en el corte transversal como longitudinal.

Fig. 1. Ecocardiografía transesofágica en el esófago medio. Imagen de gran hematoma auricular izquierdo (*) con colapso casi total de la cavidad. VO: válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral.

Fig. 2. RMN. A) Corte transversal con imagen de hematoma (*) retroauricular izquierdo. B) Corte longitudinal del mismo hematoma (*). En ambas proyecciones se aprecia de forma nítida la ubicación intrapericárdica del hematoma.

Caso 4

Mujer de 35 años de edad, diagnosticada de comunicación interauricular tipo ostium secundum. Se procedió a la intervención bajo circulación extracorpórea mediante cierre del defecto septal interauricular con parche derivativo. Durante el postoperatorio se objetivó un derrame hemático pleural derecho que obligó a la colocación de drenaje, así como anemia aguda que requirió la transfusión de 5 U de concentrado y 2 U de plasma congelado. En el ecocardiograma transesofágico previo al alta se apreció dilatación de cavidades derechas y la existencia de un hematoma retroauricular derecho que no generaba compromiso hemodinámico. Parche del cierre interauricular sin flujo. Las venas pulmonares drenan a la aurícula izquierda. La evolución posterior transcurre sin incidencias, con desaparición del hematoma sin necesidad de reintervenir.

Caso 5

Mujer de 56 años de edad, hipertensa y dislipémica, diagnosticada de estenosis aórtica severa. Se le realizó cateterismo donde se apreció coronarias normales. Se implantó prótesis Carbomedics 19 en posición aórtica. A las 72 h de la intervención la enferma entró en situación de shock y en fracaso renal agudo oligoanúrico que requirió hemofiltración veno-venoso continua. Se tomaron hemocultivos y se inició antibioterapia. Se le realizó entonces ecocardiograma transesofágico, que detectó la existencia de una imagen sugestiva de hematoma retroauricular derecho que comprometía el llenado auricular derecho (fig. 3), por lo que fue reintervenida. Posteriormente, vuelve a presentar mayor deterioro hemodinámico y nueva aparición de derrame pericárdico y, aunque fue drenado y nuevamente reintervenido, no se logró compensar dicha situación clínica y la paciente falleció. En el acto quirúrgico no se apreció ninguna lesión en las aurículas.

Fig. 3. ETE en el esófago medio y plano longitudinal, donde se aprecia hematoma a nivel auricular derecho (cabeza de flecha) con colapso importante de la cavidad. AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha.

Las características clínicas de los pacientes, así como las referentes a la cirugía y al estudio ecocardiográfico, vienen definidas en las tablas 1, 2, y 3, respectivamente.

DISCUSION

Los hematomas retroauriculares detectados de forma precoz suelen estar en relación con problemas que se atribuyen al acto quirúrgico en sí y asociados con los diferentes trastornos de la coagulación que suelen acompañar a estos pacientes, mientras que la presentación más tardía parece asociarse en mayor medida con el síndrome pospericardiotomía, que suele aparecer tras la primera semana (2-3 semanas tras la cirugía). En estos casos de aparición más tardía es frecuente la asociación del taponamiento con fiebre y dolor torácico de características pleuríticas2,5.

Se han descrito múltiples situaciones relacionadas con la presencia de un hematoma auricular, donde la cirugía cardíaca es la más frecuente, aunque también se describen en relación con calcificación severa del anillo mitral6, traumatismos sobre pared torácica7, infarto aislado de la aurícula derecha con rotura de la misma8, en aneurismas disecantes de aorta9 e, incluso, se describen casos de hematomas auriculares espontáneos, sin causa previa justificable10. Con respecto a los originados tras la cirugía cardíaca, la patología más referenciada es la valvulopatía. El taponamiento cardíaco poscirugía se puede originar por múltiples razones, que van desde la erosión de la pared auricular por catéteres, desinserción o rotura de algún puente coronario, lesiones inadvertidas durante el procedimiento quirúrgico, todo ello asociado a una excesiva anticoagulación existente en estos pacientes, sobre todo en los portadores de prótesis valvulares.

El papel de la ecocardiografía en el diagnóstico del hematoma auricular parece que está fuera de toda duda. La importancia del diagnóstico precoz se establece ante la necesidad de un tratamiento inmediato del problema, ya sea por la vía de la reintervención o del manejo conservador. Todos los trabajos publicados acerca del hematoma retroauricular han llegado al diagnóstico mediante la realización del estudio con ultrasonidos, bien con la técnica transtorácica, bien con la transesofágica. Resulta un procedimiento fácil de realizar y rápido, que aporta una gran cantidad de información, detallándonos con exactitud la ubicación del hematoma y el nivel de compromiso sobre las aurículas. La ecocardiografía bidimensional transesofágica y la aplicación del estudio Doppler-color pueden ayudar a determinar si la masa observada es de ubicación interauricular, o bien corresponde a una localización intra/extrapericárdica, aunque esto no es siempre posible con la imagen ultrasónica, y tendríamos que recurrir a la utilización de técnicas como la RMN, capaces de diferenciar características de diversos tejidos. El papel de la RMN en el diagnóstico del hematoma demostró ser de gran utilidad, ya que permite ubicar de forma muy clara el hematoma con respecto a la pared auricular; sin embargo, es una técnica muy limitada en su realización debido a la especial situación clínica y hemodinámica de estos pacientes, que no son fáciles de desplazar al estar con respiración asistida y con gran cantidad de soporte farmacológico. Otros estudios han utilizado la tomografía computarizada como ayuda diagnóstica11.

La facilidad de realización de un estudio ecocardiográfico, sea transtorácico o transesofágico, en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardíaca nos va a permitir realizar un seguimiento completo durante el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. El control hemodinámico del paciente postoperado cardíaco cuenta, cada vez más, con la monitorización ecocardiográfica que, en casos de especial complejidad diagnóstica, como el hematoma retroauricular, adquiere máxima relevancia.

Correspondencia: Dr. J.R. Ortega Trujillo.

Servicio de Cardiología. Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín.

Barranco la Ballena, s/n. 35020 Las Palmas.

Correo electrónico: jortega@correo.hpino.rcanaria.es