INTRODUCCIÓN

Si bien el número de pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) sin tener una historia previa de factores de riesgo (FR) clásicos es reducido, estos pacientes constituyen un interesante grupo para el estudio de otros determinantes de la enfermedad coronaria. Un metaanálisis en el que se incluyeron 14 estudios clínicos mostró que el 15,4% de las mujeres y el 19,4% de los varones con enfermedad coronaria carecían de FR clásicos1,2. En el mismo sentido, el registro IBERICA mostró que el 15% de los pacientes entre 25 y 74 años no presentaron dichos factores, y además estos pacientes podrían mostrar un peor pronóstico3. Datos como los ofrecidos en el estudio InterHeart han asentado el papel crucial de los FR clásicos en el desarrollo de la enfermedad coronaria con independencia de la región geográfica4; aun así la recogida de los datos obtenidos de la historia clínica referidos por el paciente en la fase aguda del IAM no siempre son suficientemente precisos.

En los últimos años se han propuesto diversos FR emergentes como marcadores de aterosclerosis y de la aparición de acontecimientos clínicos, como son: proteína C reactiva (PCR), lipoproteína (a) [Lp(a)], fibrinógeno, homocisteína o Chlamydia pneumoniae, entre otros, con resultados muchas veces controvertidos5-7. Más recientemente, la lipoproteína de baja densidad oxidada (LDLox), la cual está involucrada directamente en la formación de la placa de ateroma, ha sido asociada al proceso de inestabilidad y extensión de la aterosclerosis coronaria8-11. Sin embargo, existen pocos datos clínicos que la relacionen con el pronóstico tras un síndrome coronario agudo12.

Los objetivos del presente estudio son determinar la prevalencia de pacientes con IAM que carecen de FR clásicos, analizar si presentan una mayor prevalencia de FR emergentes, estudiar si algún FR emergente añade información pronóstica en los pacientes que sufren un IAM y, en su caso, establecer puntos de corte.

MÉTODOS

Diseño del estudio

FORTIAM (Factores Ocultos de Riesgo Tras un Infarto Agudo de Miocardio) es un estudio de cohortes multicéntrico con seguimiento a 6 meses. Los pacientes fueron reclutados de 15 unidades coronarias españolas.

Se reclutó a un total de 1.371 pacientes, con edades comprendidas entre 25 y 74 años, que presentaron un primer IAM e ingresaron en la unidad coronaria dentro de las primeras 24 h del inicio de los síntomas. Se consideró para la inclusión la definición de IAM recogida conjuntamente por las Sociedades Europea y Americana de Cardiología (ESC-ACC clinical guidelines)13. Se incluyó únicamente a los pacientes que sobrevivieron a las primeras 24 h del ingreso. El manejo clínico se realizó a criterio de cada centro. Con el objetivo de determinar específicamente la prevalencia de IAM sin factores de riesgo clásico, en 6 centros la inclusión fue estrictamente consecutiva (n = 949). En las demás unidades coronarias la inclusión se realizó de forma aleatoria para asegurar un tamaño muestral suficiente.

Definición de FR clásico

Se aplicaron las siguientes definiciones estandarizadas de FR clásicos: dislipemia (diagnóstico o tratamiento hipolipemiante previo, colesterol de las LDL [cLDL] > 160 mg/dl, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad [cHDL] < 35 mg/dl los varones o < 45 mg/dl las mujeres); diabetes mellitus (diagnóstico o tratamiento previo, glucemia durante el ingreso ≥ 200 mg/dl, dos glucemias en ayunas durante la hospitalización > 125 mg/dl); hipertensión arterial (diagnóstico o tratamiento hipotensor previo o presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, medida 48 h antes del alta en situación hemodinámica estable), y fumador activo (uno o más cigarros/día de media) o ex fumador de menos de 1 año. Los datos se recogieron dentro de las primeras 24 h del ingreso.

Análisis de laboratorio

Las muestras de sangre se obtuvieron dentro de las primeras 24 h del ingreso y fueron centralizadas en el mismo laboratorio. El fibrinógeno se determinó en plasma mediante coagulometría Clauss-Assay (Izasa, Barcelona, España). La glucosa sérica, el colesterol total, el cHDL y los triglicéridos se midieron mediante métodos enzimáticos (Roche, Basilea, Suiza). El cLDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald cuando los triglicéridos fueron < 300 mg/dl. La Lp(a) sérica se analizó mediante inmunoturbidimetría. La LDLox en plasma EDTA por sandwich ELISA (anticuerpo monoclonal murino mAB-4E6 —captura— y anticuerpo peroxidasa conjugado contra la apolipoproteina B oxidada en la fase sólida [Mercodia, Uppsala, Suecia]). La PCR ultrasensible en suero, mediante inmunoturbidimetría (Horiba ABX, Montpellier, Francia). La homocisteína sérica, por inmunoanálisis de polarización fluorescente (Abbott, Illinois, Estados Unidos). Los anticuerpos séricos IgG contra Chlamydia pneumoniae se determinaron por ELISA (Vircell, Granada, España).

Mediciones

Actividad física: cuestionario Minnesota Leisure Time Physical Activity, validado para su uso para ambos sexos en España14,15. Diámetro de cintura: en el punto medio de entre la última costilla y la cresta iliaca. La altura y el peso se midieron en ropa interior. La presión arterial se obtuvo mediante un esfigmomanómetro calibrado, tras 10 min de reposo en posición sentada. Se obtuvo la media de dos mediciones. Se realizó una coronariografía en una muestra aleatoria de 435 pacientes para determinar el número de vasos con lesiones angiográficamente significativas (> 70% de estenosis). La fracción de eyección (FE) se midió indistintamente con ecocardiografía, cateterismo o ventriculografía isotópica.

Seguimiento y acontecimientos de interés

El acontecimiento de interés combinado incluyó muerte cardiovascular, angina inestable o infarto en el seguimiento a 6 meses. La muerte cardiovascular se definió como defunción de causa inequívocamente cardiovascular según registros médicos o autopsia. La angina inestable incluyó la angina postinfarto (primeros 28 días tras el infarto) o reingreso por angina inestable (necesidad de hospitalización por dolor coronario con cambios electrocardiográficos isquémicos sin elevación de marcadores de necrosis). El infarto se definió como reingreso por dolor coronario acompañado de elevación de marcadores de necrosis miocárdica o reinfarto durante la fase aguda (28 días); no se incluyeron los IAM periprocedimiento revascularizador. Los acontecimientos clínicos posteriores al alta se registraron en entrevistas telefónicas o personalmente y, tanto en la fase hospitalaria como tras el alta se verificaron en los registros clínicos. El estudio fue aprobado por un comité ético y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney para la comparación de medias entre los grupos con y sin FR y con y sin cada FR emergente, y la de la χ2 para variables categóricas. Para analizar la relación entre los FR emergentes y el acontecimiento de interés se utilizaron dos aproximaciones: categorización de los FR emergentes en terciles y suavización mediante splines con tres nodos en un modelo de regresión lineal de Cox para definir los mejores puntos de corte. Todos los análisis se ajustaron por las posibles variables confusoras. El efecto de cada FR emergente se ajustó por FR clásicos (hipertensión, diabetes, dislipemia y fumador). La LDLox también se ajustó por uso de estatinas. Se realizó un ajuste por centro hospitalario para comprobar la consistencia de los efectos observados. Se estudió la relación entre LDLox y LDL total y entre Lp(a) y LDLox mediante análisis bivariable, así como su correlación. Los análisis se realizaron mediante el paquete estadístico R (R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2008).

RESULTADOS

La prevalencia de pacientes que sufrieron un primer IAM sin FR clásicos fue del 13,2% cuando se tuvo en cuenta únicamente la historia clínica referida por el paciente y del 8,0% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 6,3%-9,7%) cuando se realizó una medición activa de los FR clásicos. De todos los pacientes, 981 (77,1%) sufrieron un IAM con elevación de ST y 293 (22,9%), un IAM sin elevación de ST. De los pacientes con IAM sin elevación de ST, al 44,0% se le realizó una coronariografía, y se revascularizó al 30,0% de ellos. De los pacientes con IAM con elevación de ST, 643 (65,5%) recibieron fibrinolisis; 182 (18,5%), angioplastia primaria y 156 (16,0%) no recibieron reperfusión.

De la muestra de 1.371 pacientes, 126 presentaron un primer IAM sin FR clásicos. Del total de los pacientes, el 21,8% presentó algún acontecimiento cardiovascular en el seguimiento a 6 meses (el 18,8% de los que no presentaron FR clásicos; diferencias sin significación estadística [NS]). La mortalidad fue del 3,1%, nuevo IAM en el 4,3% y angina inestable en el 14,4%. En la tabla 1 se muestran las características y el perfil de FR clásicos de los pacientes que presentaron al menos uno de ellos. Los pacientes sin FR clásicos fueron 4,3 años mayores de media. El hábito tabáquico fue el más frecuente de los FR clásicos observados, seguido de la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y la diabetes. Las características clínicas, el gasto energético y la FE fueron similares en ambos grupos. El porcentaje de pacientes con enfermedad de tronco común o multivaso, en los pacientes en quienes se realizó coronariografía, no difirió entre ambos grupos: el 43,2% de los pacientes sin FR clásicos frente al 48,9% en el resto (NS).

Factores de riesgo emergentes

En la tabla 2 se muestran las características de los FR emergentes en el grupo de pacientes con y sin FR clásicos. Destaca un alto porcentaje de positividad para anti-Chlamydia, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los valores medios de Lp(a), fibrinógeno, homocisteína y PCR tampoco difirieron entre ambos grupos. Se observaron valores de LDLox más elevados en el grupo de pacientes que presentaban al menos un FR clásico. Los pacientes con IAM sin FR clásicos no presentaron más FR emergentes.

Seguimiento a 6 meses

Se completó el seguimiento en el 93% de los pacientes. El pronóstico a 6 meses de los pacientes con y sin RF clásicos fue similar (tabla 3). Los pacientes del grupo con acontecimientos en el seguimiento fueron algo más añosos y entre ellos había más mujeres. Presiones arteriales sistólica y diastólica bajas al ingreso (mayor inestabilidad hemodinámica), así como situación de Killip III-IV se relacionaron con peor pronóstico. La FE y la proporción de pacientes con enfermedad multivaso o tronco común (en el subgrupo en que se realizó coronariografía) fue marginalmente superior en el grupo que sufrió algún acontecimiento (el 51,5 frente al 47,1%; p = 0,285). La prevalencia de FR clásicos fue similar en ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias en cuanto a la obesidad global o abdominal. En relación con los FR emergentes estudiados se observaron niveles más elevados de Lp(a) en los pacientes que sufrieron algún acontecimiento en el seguimiento (tabla 3).

FR emergentes y pronóstico a 6 meses

En la tabla 4 se presenta las hazard ratios (HR) de los FR emergentes en relación con el pronóstico a 6 meses divididas en terciles en un modelo de Cox ajustado por FR clásicos, edad, sexo (y uso de estatinas para LDLox —que recibía el 14,7% de los pacientes—). En un segundo modelo se introduce el centro hospitalario como variable de ajuste y en un tercero se analiza la relación entre LDLox y LDL, así como Lp(a) y LDLox.

En cuanto a la Lp(a) y la LDLox, los pacientes del tercil superior presentaron un incremento de riesgo de desarrollar acontecimientos a los 6 meses. No se observaron diferencias significativas del resto de los FR emergentes analizados.

La relación entre PCR, Lp(a), LDLox y homocisteína con el acontecimiento de interés combinado de morbimortalidad cardiovascular se muestra en la figura 1. De forma concordante con la relación observada en el análisis por terciles de Lp(a) y LDLox (tabla 4), los valores del tercil superior se asociaron a una mayor morbimortalidad cardiovascular. Se establecieron los puntos de corte óptimos mediante un análisis de suavización con splines: 60 mg/dl para Lp(a) y 74 U/l para LDLox (fig. 1). La HR para los pacientes con valores superiores a estos puntos de corte fueron 1,40 (IC del 95%, 1,06-1,84) para Lp(a) y 1,48 (IC del 95%, 1,06-2,06) para LDLox. El número de acontecimientos para los pacientes con valores de Lp(a) > 60 mg/dl fue de 87 (26,9%) y de 69 (23,5%) para valores de LDLox > 74 U/l.

Fig. 1. Relación de los factores de riesgo emergentes con el pronóstico a 6 meses en pacientes con un primer infarto. Análisis por splines (ajustado por factores de riesgo clásicos, edad y sexo. LDLox también se ajustó por uso de estatinas al ingreso).

El efecto de las LDLox y la Lp(a) fue mutuamente independiente (R2 = 0,001; p = 0,31). La LDLox, correlacionó considerablemente con la LDL total (R2 = 0,103; p < 0,001). En la tabla 4 se muestra que, a pesar de ello, la magnitud del efecto de la variable LDLox ajustada por LDL (modelo 3) no cambia apreciablemente.

DISCUSIÓN

Prevalencia de FR clásicos y emergentes en los pacientes que sufren un IAM

Los resultados obtenidos en el presente estudio muestran que la prevalencia de pacientes con IAM sin FR clásicos entre el total de pacientes con IAM, cuando se lleva a cabo una medida precisa de éstos además de preguntar por el antecedente, es sólo del 8%. La prevalencia hubiera sido del 13,2% si únicamente se atiende a los antecedentes informados por el paciente. Este hecho es seguramente consecuencia del desconocimiento por parte del paciente o porque no hubo una adecuada medición de los FR clásicos previa al ingreso. Este valor es similar al encontrado en un metaanálisis2 y en el estudio InterHeart4, donde entre el 15 y el 20% de los pacientes no presentaron FR clásicos. Estos datos confirman que la proporción real de pacientes que carecen de FR clásicos en el IAM es realmente baja y sensiblemente inferior a lo publicado en algunas series16.

Los pacientes sin FR clásicos eran mayores, datos concordantes con series previas donde en mujeres mayores de 75 años y en varones mayores de 65, la ausencia de FR clásicos era superior al 20%1. Este hecho puede explicarse por la disminución de fumadores en los pacientes de mayor edad. En este sentido, en los varones que sufrieron un IAM con menos de 55 años o en las mujeres de menos de 65, sólo se observó ausencia de FR clásicos en el 10%1. Entre los FR clásicos, el hábito tabáquico fue el más observado en los pacientes jóvenes, como ocurre en otros estudios donde más del 70% de los pacientes que sufren un IAM antes de los 45 años son fumadores activos5,6.

En nuestro estudio se hipotetizaba que los pacientes con un IAM sin FR clásicos podrían estar más expuestos a FR emergentes, extremo que no se ha confirmado. Destaca la proporción elevada de serologías positivas para Chlamydia pneumoniae en ambos grupos, hecho también observado en otros estudios que identificaron el germen en placas de ateroma17,18. Aun así no se ha podido demostrar la utilidad del tratamiento antibiótico para disminuir la progresión de la enfermedad coronaria18. La asociación observada con la Lp(a) es concordante con diversas publicaciones, entre ellas algún metaanálisis, donde se establece dicha relación de forma independiente de otros fracciones lipídicas6,19.

FR emergentes y pronóstico a 6 meses

El valor pronóstico de los FR emergentes es en general controvertido, pero el valor de la LDLox ha cobrado especial interés recientemente12. En nuestro estudio únicamente la LDLox y la Lp(a) se relacionaron de forma independiente con el pronóstico a 6 meses en pacientes con un IAM de bajo riesgo. La LDLox es uno de los factores necesarios para la formación de la placa coronaria mediante la acción de los macrófagos en el espacio subendotelial8,10. En diversos trabajos se ha observado que pacientes afectos de cardiopatía isquémica presentan concentraciones superiores de LDLox que personas sanas20, y sus concentraciones séricas guardan relación con su extensión y su gravedad11,21. En varones de mediana edad las cifras de LDLox han mostrado capacidad predictora de acontecimientos cardiovasculares11; aun así, no se disponía hasta ahora de datos sobre el valor pronóstico de esta medida de estrés oxidativo en pacientes que han sufrido un IAM12. El uso de estatinas disminuye de forma marcada la concentración de los fosfolípidos asociados a la apolipoproteína B-100 en pacientes con enfermedad coronaria22 y diversas investigaciones otorgan capacidad antioxidante a estos fármacos23. Por este motivo en nuestro modelo de Cox se ajustaron los niveles de LDLox por tratamiento hipolipemiante.

Por otro lado la Lp(a), por su actividad quimiotáctica e inhibitoria de la trombolisis en zonas vasculares lesionadas20, se ha relacionado con la presencia y la extensión de la enfermedad coronaria10 y ha demostrado su poder predictor de acontecimientos cardiovasculares, especialmente en pacientes diabéticos24.

En nuestro estudio las concentraciones de PCR fueron similares en los pacientes que sufrieron un IAM con y sin FR clásicos. No observamos, por otro lado, un valor pronóstico añadido para la PCR tras ajustar por FR clásicos. En algunas publicaciones se ha mostrado un aumento de riesgo asociado a valores elevados de PCR25-28, especialmente > 3 mg/l. Sin embargo, otros trabajos muestran que la PCR fue un moderado o nulo predictor de riesgo29. La falta de poder predictivo de la PCR en nuestra cohorte de relativamente bajo riesgo puede haberse visto influida por la exclusión de los pacientes que fallecieron en las primeras 24 h del ingreso.

El fibrinógeno, un posible indicador de riesgo tanto en enfermedad coronaria como en enfermedad cerebrovascular5, no se encontraba elevado en nuestros pacientes sin FR clásicos ni se evidenció un papel pronóstico. Se excluyó del análisis a los pacientes tratados con fibrinolíticos (en los que la concentración de fibrinógeno pueden caer de forma abrupta). No se encontraron diferencias en las concentraciones de homocisteína entre ambos grupos (con y sin FR clásicos). Si bien existen trabajos que le atribuyen valor pronóstico debido a su papel en la activación plaquetaria, el estrés oxidativo, la disfunción endotelial, la hipercoagulabilidad o la proliferación celular7, en nuestra serie no se observó relación con el pronóstico.

Limitaciones e implicaciones clínicas

En el presente trabajo se incluyó a los pacientes que sobrevivieron a las primeras 24 h del infarto. Esta selección, requerida para obtener muestras de sangre en ayunas así como una medición activa de FR, puede haber influido en la evaluación de la capacidad pronóstica de los FR. La selección de primeros infartos reduce la posible influencia confusora del antecedente de acontecimientos coronarios previos en el pronóstico y en el manejo de los FR. Destacamos la exclusión de pacientes de más de 74 años en nuestro estudio, cuya comorbilidad podría llevar a algunas dificultades en la interpretación del estrés oxidativo.

Nuestros resultados en cuanto a LDLox y Lp(a) pueden tener implicaciones clínicas para el pronóstico de pacientes que han sufrido un IAM, en especial en aquellos que no presentan FR clásicos. Atendiendo a su efecto pleotrópico como agente antioxidante23, la intensificación del tratamiento con estatinas podría estar justificada en pacientes que presentasen elevación de alguno de estos dos indicadores de riesgo.

La ausencia de diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico a 6 meses con relación a la FE y la extensión de enfermedad coronaria refleja el bajo riesgo de nuestra cohorte de pacientes de menos de 75 años con un primer IAM y que sobrevivieron a las primeras 24 h. Esto hace que el número de acontecimientos en cada categoría haya sido pequeño, lo que podría dar lugar a resultados extremos e inestables. El hecho de que el estudio se centre en los supervivientes a las primeras 24 h de ingreso por un IAM hace que los resultados no sean extrapolables a todos los pacientes con IAM, como aquellos que no llegan a ingresar en un hospital. En el estudio no se incluyeron los IAM relacionados con procedimientos percutáneos.

La asociación de la LDLox y la Lp(a) con el pronóstico es significativa e independiente, al haber ajustado el análisis por las variables confusoras; aun así, la fuerza de ésta es modesta (HR = 1,40 y HR = 1,48), por lo que sería conveniente replicar estos hallazgos en nuevos estudios.

CONCLUSIONES

El registro de los FR en un paciente con IAM basada no únicamente en los datos que el paciente aporta a la historia clínica, sino en una medición activa, hace que la proporción de pacientes con un IAM sin FR clásicos observada sea realmente muy baja. Estos pacientes tienen un pronóstico a 6 meses similar a los que sí presentan FR clásicos. Ninguno de los FR emergentes analizados fue más prevalente en los pacientes con IAM sin FR clásicos, sin embargo el pronóstico fue peor en los pacientes que presentaron niveles elevados de Lp(a) y LDLox al ingreso hospitalario, independientemente de la presencia de FR clásicos.

ABREVIATURAS

FR: factores de riesgo.

IAM: infarto agudo de miocardio.

IC: intervalo de confianza.

Lp(a): lipoproteína (a).

LDL: lipoproteína de baja densidad.

LDLox: LDL oxidada.

PCR: proteína C reactiva.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Este estudio fue financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 01/0105/01-05), Red HERACLES (FIS G03/045), AGAUR, Generalitat de Catalunya (SGR 2005/00577) y del Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, (Red HERACLES RD06/0009) y por una beca no condicionada de Sanofi-Aventis.

Contrato SNS-FIS-06 (CP06/00100) ISCIII. CIBER de Fisiopatología de Obesidad y Nutrición (CB06/03/0028) es una iniciativa del ISCIII.

Correspondencia: Dr. J. Marrugat. REPICA-ULEC-EGEC-IMIM

Dr. Aiguader, 88. 08003 Barcelona. España.

Correo electrónico: jmarrugat@imim.es

Recibido el 11 de julio de 2008.

Aceptado para su publicación el 5 de enero de 2009.